Využití kardiovaskulárních biomarkerů v chirurgii břišní aorty (BIAS)

Pozadí:

Prevalence onemocnění koronárních tepen (CAD) u pacientů s aneuryzmatickým nebo okluzivním onemocněním aorty je vysoká: více než 50 procent pacientů trpících okluzivním onemocněním periferních tepen (PAOD) nebo aneuryzmatem břišní aorty (AAA) má také onemocnění koronárních tepen . V důsledku toho jsou kardiovaskulární onemocnění hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů podstupujících operaci aorty.

Identifikace pacientů se zvýšeným rizikem srdečních komplikací po velké cévní operaci je také součástí rozhodovacího procesu, když jsou pacienti přiděleni k otevřené nebo endovaskulární operaci. 30denní mortalita na elektivní otevřenou opravu aneuryzmatu (OR) se odhaduje na 4 až 8 %, zatímco na opravu endovaskulárního aneuryzmatu (EVAR) má perioperační riziko 1,2 až 1,6 %. Nicméně výhoda časného přežití pacientů podstupujících EVAR s časem mizí a mortalita ze všech příčin je podobná u EVAR a otevřené opravy při pozdním sledování. Pacienti léčení EVAR vykazují vyšší počet komplikací a reintervencí a významný podíl pozdních úmrtí po EVAR je způsoben rupturou aneuryzmatu.

Proto jsou pacienti, kteří potřebují operaci břišní aorty, povinni podstoupit důkladné lékařské vyšetření, na jedné straně k posouzení srdeční kapacity, na druhé straně k odhadu délky života. Současná doporučení pro předoperační léčbu pacientů podstupujících velkou nekardiální vaskulární operaci zahrnují fyzikální vyšetření a rutinní provádění elektrokardiogramu a echokardiogramu jako součást kardiovaskulárního vyšetření. Pokyny však nezahrnují rutinní screening pomocí srdečních enzymů nebo markerů srdečního stresu.

Biomarkery:

Mozkový natriuretický peptid (BNP) a neaktivní prekurzorový N-terminální prohormon mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) jsou cennými screeningovými nástroji pro identifikaci pacientů, kteří mohou trpět srdečním selháním. NT-proBNP hraje důležitou roli při remodelaci srdce a objemové homeostáze. Je důležitým ukazatelem prognózy u srdečního selhání a po akutním infarktu myokardu. Zvýšené před a pooperační plazmatické hladiny NT-proBNP nezávisle predikují pooperační poškození myokardu, které je spojeno s nepříznivým výsledkem v krátkodobém i dlouhodobém horizontu bez ohledu na přítomnost příznaků akutního koronárního syndromu.

Copeptin je nový marker, který umožňuje vysoce citlivé, ale nespecifické hodnocení stresu. Kopeptin je C-terminální fragment provasopresinu, prekurzorového peptidu vasopresinu (antidiuretický hormon). Vasopresin je uvolňován neurohypofýzou, aby podpořil absorpci vody a vazokonstrikci, a tím přispívá k osmotické a kardiovaskulární homeostáze. Vzhledem k tomu, že vazopresin je v periferní cirkulaci nestabilní, místo vazopresinu se měří stabilní kopeptin, který se uvolňuje v ekvimolárních množstvích. Nedávné studie ukázaly, že tento peptid lze také použít pro hodnocení rizika morbidity a mortality: zvýšené hladiny kopeptinu jsou spojeny se špatnou krátkodobou a dlouhodobou prognózou po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě.

Troponiny jsou široce používané biomarkery pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu a akutního koronárního syndromu. Troponin je základní protein svalových buněk. Poškození srdečního svalu, jako je koronární vazospasmus, kardiomyopatie, srdeční selhání a myokarditida, tedy může být indikováno zvýšenými hladinami srdečního troponinu v séru. Nejčastější příčinou zvýšených troponinů je ischemie myokardu v důsledku akutního koronárního syndromu nebo infarktu myokardu. U pacientů podstupujících velkou cévní chirurgii bylo prokázáno, že i časné malé pooperační zvýšení troponinu koreluje s nepříznivým krátkodobým a střednědobým výsledkem.

C-reaktivní protein (CRP), protein akutní fáze, je citlivým markerem zánětu a poškození tkáně. Zvýšené hladiny CRP jsou schopny predikovat budoucí aterotrombotické příhody, jako je mrtvice, koronární příhody a progrese onemocnění periferních tepen. Kromě toho se zánět rozhodujícím způsobem podílí na ateroskleróze a rozvoji plaku.

Materiály a metody:

Design studie Prospektivní, nerandomizovaná, otevřená, observační studie

Populace pacientů:

500 pacientů Kliniky cévní a endovaskulární chirurgie Wilhelminenhospital (Vídeň). Předoperační vyšetření zahrnuje elektrokardiografii, echokardiografii a interní lékařské vyšetření. Jsou dokumentovány komorbidity, historie srdečních příhod, předchozí operace, rutinní laboratorní testy a současná medikace.

Odběr krve a laboratorní měření:

Vzorky krve se odebírají venepunkcí a odebírají se do standardních zkumavek se sérem a EDTA před operací, 48 hodin po operaci, deset dní a šest týdnů po operaci, centrifugují se po dobu 20 minut při 2000 G a plazma se skladuje v alikvotech při teplotě minus 80 stupňů Celsia až do stanovení příslušné biomarkery.

Chirurgické zákroky:

Chirurgie je standardizována prováděním endovaskulární opravy aorty (EVAR) nebo otevřených chirurgických výkonů (OR). OR se provádí v celkové anestezii prostřednictvím transabdominálního nebo retroperitoneálního přístupu, který umožňuje opravu aneuryzmatické nebo stenózované aorty trubicovými nebo rozvětvenými štěpy. Naproti tomu přístup do třísel pro EVAR je dosažen v lokální anestezii.

Statistická analýza:

Studijní kohorta se skládá ze tří studijních skupin: pacientů s AAA podstupujících EVAR, pacientů s AAA podstupujících OR a pacientů trpících AOD podstupujících otevřenou chirurgickou opravu. Všichni pacienti budou sledováni až do úplného sledování (vzorky plazmy 0, 2 dny, 10 dní, 6 týdnů a poté každoroční ambulantní kontrola) nebo až do primární fatální události. Statistická distribuce sérových hladin příslušných biomarkerů se hodnotí pomocí histogramu. Šikmá distribuce vede k neparametrickým testům (Mann-Whitney-U) k porovnání mediánů podle (pohlaví a stavu přežití). Účinek biomarkerů na 5leté pooperační přežití (primární cíl) se odhaduje v jednorozměrných a vícerozměrných modelech proporcionálního rizika (Coxova regrese) pro vytvoření prognostického modelu. Za účelem přizpůsobení matoucím faktorům zahrnuje tato skupina klasické kardiovaskulární rizikové faktory (věk, hypertenze, zneužívání nikotinu, diabetes mellitus, srdeční příhody v anamnéze, vysoké lipoproteiny), které jsou předoperačně dokumentovány a zadávány jako kovariáty. Odhady přežití stratifikované třemi studijními skupinami budou zobrazeny v Kaplan Meierových křivkách (log-rank test). Dvoustranná p-hodnota (P) menší než 0,05 se považuje za statistickou významnost. Testy Hosmer a Lemeshow se provádějí k testování přiměřenosti pro všechny regresní modely (P > 0,05). Testy na předpoklad proporcionálního rizika se provádějí pomocí lineární regrese dílčích reziduí (Schoenfeld) pro každou proměnnou a 5letou dobu přežití. Coxův model proporcionálních rizik je prezentován jako poměr rizik (HR) a 95% interval spolehlivosti (CI). Všechny statistické analýzy se provádějí s použitím SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA).