Användningen av kardiovaskulära biomarkörer vid abdominal aortakirurgi (BIAS)

Bakgrund:

Prevalensen av kranskärlssjukdom (CAD) hos patienter med aneurysmal eller ocklusiv sjukdom i aortan är hög: mer än 50 procent av patienterna som lider av perifer arteriell ocklusiv sjukdom (PAOD) eller abdominal aortaaneurysm (AAA) har också kranskärlssjukdom . Som ett resultat är hjärt-kärlsjukdom den främsta orsaken till sjuklighet och dödlighet hos patienter som genomgår aortakirurgi.

Att identifiera patienter med ökad risk för hjärtkomplikationer efter större kärlkirurgi är också en del av beslutsprocessen när patienter hänvisas till öppen eller endovaskulär kirurgi. 30-dagarsdödligheten för elektiv öppen aneurysmreparation (OR) uppskattas till 4 till 8 %, medan endovaskulär aneurysmreparation (EVAR) har en perioperativ risk på 1,2 till 1,6 %. Den tidiga överlevnadsfördelen för patienter som genomgår EVAR försvinner dock med tiden och dödligheten av alla orsaker är liknande för EVAR och öppen reparation vid sen uppföljning. Patienter som behandlas med EVAR visar ett högre antal komplikationer och reinterventioner, och en betydande andel av sena dödsfall efter EVAR beror på aneurysmruptur.

Därför måste patienter som behöver abdominal aortaoperation genomgå en noggrann medicinsk undersökning, å ena sidan för att bedöma hjärtkapaciteten, å andra sidan för att uppskatta förväntad livslängd. Aktuella rekommendationer för preoperativ behandling av patienter som genomgår större icke-hjärtkärlkirurgi inkluderar fysisk undersökning och rutinmässig utförande av elektrokardiogram och ekokardiogram som en del av en kardiovaskulär utvärdering. Riktlinjerna inkluderar dock inte rutinmässig screening med hjärtenzymer eller hjärtstressmarkörer.

Biomarkörer:

Hjärnans natriuretiska peptid (BNP) och det inaktiva prekursorn N-terminala prohormonet av hjärnans natriuretiska peptid (NT-proBNP) är värdefulla screeningsverktyg för att identifiera patienter som kan lida av hjärtsvikt. NT-proBNP spelar en viktig roll vid hjärtremodellering och volymhomeostas. Det är en viktig indikator på prognos vid hjärtsvikt och efter akut hjärtinfarkt. Förhöjda pre- och postoperativa plasma-NT-proBNP-nivåer förutsäger oberoende postoperativ myokardskada, som är associerad med ogynnsamt resultat på kort och lång sikt oavsett närvaron av symtom på akut koronarsyndrom.

Copeptin är en ny markör som tillåter mycket känslig men ospecifik bedömning av stress. Copeptin är det C-terminala fragmentet av provasopressin, prekursorpeptiden till vasopressin (antidiuretiskt hormon). Vasopressin frisätts av neurohypofysen för att främja vattenabsorption och vasokonstriktion och bidrar därmed till osmotisk och kardiovaskulär homeostas. På grund av att Vasopressin är instabilt i den perifera cirkulationen, mäts det stabila Copeptin, som frisätts i ekvimolära mängder, istället för Vasopressin. Nyligen genomförda studier har visat att denna peptid även kan användas för bedömning av risken för sjuklighet och dödlighet: ökade copeptinnivåer är associerade med dålig kort- och långtidsprognos efter hjärtinfarkt och stroke.

Troponiner är allmänt använda biomarkörer för diagnos och hantering av akut hjärtinfarkt och akut kranskärlssyndrom. Troponin är ett viktigt protein i muskelceller. Sålunda kan skador på hjärtmuskeln, såsom kranskärlspasm, kardiomyopati, hjärtsvikt och myokardit, indikeras av förhöjda serumnivåer av hjärttroponin. Den vanligaste orsaken till förhöjda troponiner är myokardischemi till följd av akut kranskärlssyndrom eller hjärtinfarkt. Hos patienter som genomgår större kärlkirurgi har även tidiga små postoperativa ökningar av troponin visat sig korrelera med ogynnsamma resultat på kort och medellång sikt.

C-reaktivt protein (CRP), ett akutfasprotein, är en känslig markör för inflammation och vävnadsskada. Förhöjda CRP-nivåer kan förutsäga framtida aterotrombotiska händelser, såsom stroke, kranskärlshändelser och progression av perifer artärsjukdom. Dessutom är inflammation avgörande för ateroskleros och plackutveckling.

Material och metoder:

Studiedesign Prospektiv, icke-randomiserad, öppen, observationsstudie

Patientpopulation:

500 patienter vid avdelningen för kärl- och endovaskulär kirurgi vid Wilhelminenhospital (Wien). Preoperativ utvärdering inkluderar elektrokardiografi, ekokardiografi och intern medicinsk undersökning. Komorbiditeter, historia av hjärthändelser, tidigare operationer, rutinmässiga laboratorietester och aktuell medicinering dokumenteras.

Blodprovstagning och laboratoriemätningar:

Blodprov tas genom venpunktion och samlas in i standardserum- och EDTA-rör preoperativt, 48 timmar postoperativt, tio dagar och sex veckor efter operationen, centrifugeras i 20 minuter vid 2000 G och plasman lagras i alikvoter vid minus 80 grader Celsius tills bestämning av respektive biomarkörer.

Kirurgiska ingrepp:

Kirurgi standardiseras genom att utföra endovaskulär aortareparation (EVAR) eller öppna kirurgiska ingrepp (OR). ELLER utförs i allmän anestesi via en transabdominal eller retroperitoneal metod som möjliggör reparation av aneurysmal eller stenoserad aorta med rör- eller bifurkerade transplantat. Däremot uppnås ljumsktillgång för EVAR i lokalbedövning.

Statistisk analys:

Studiekohorten består av tre studiegrupper: patienter med AAA som genomgår EVAR, patienter med AAA som genomgår OR och patienter som lider av AOD som genomgår öppen kirurgisk reparation. Alla patienter kommer att observeras tills fullständig uppföljning (plasmaprover efter 0, 2 dagar, 10 dagar, 6 veckor och en årlig poliklinisk kontroll därefter) eller tills ett primärt dödligt utfall inträffar. Den statistiska fördelningen av serumnivåerna för respektive biomarkörer bedöms med ett histogram. Den skeva fördelningen uppmanar till icke-parametriska tester (Mann-Whitney-U) för jämförelse av medianer efter (kön och överlevnadsstatus). Effekten av biomarkörer på 5-årig postoperativ överlevnad (primärt effektmått) uppskattas i uni- och multivariata proportionella riskmodeller (Cox Regression) för upprättande av en prognostisk modell. För att justera för confounders inkluderar den senare klassiska kardiovaskulära riskfaktorer (ålder, hypertoni, nikotinmissbruk, diabetes mellitus, historia av hjärthändelser, höga lipoproteiner), som dokumenteras preoperativt och anges som kovariater. Överlevnadsuppskattningar stratifierade av de tre studiegrupperna kommer att visas i Kaplan Meier Curves (log-rank test). Ett dubbelsidigt p-värde (P) på mindre än 0,05 anses indikera statistisk signifikans. Hosmer- och Lemeshow-tester utförs för att testa lämpligheten för alla regressionsmodeller (P > 0,05). Tester för proportionellt riskantagande utförs genom linjär regression av partiella residualer (Schoenfeld) för varje variabel och 5-års överlevnadstid. Cox proportional hazards-modell presenteras som hazard ratio (HR) och 95% konfidensintervall (CI). Alla statistiska analyser utförs med användning av SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA).