O Uso de Biomarcadores Cardiovasculares em Cirurgia da Aorta Abdominal (BIAS)

Fundo:

A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) em pacientes com doença aneurismática ou oclusiva da aorta é alta: mais de 50% dos pacientes que sofrem de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) ou aneurisma da aorta abdominal (AAA) também têm doença arterial coronariana . Como resultado, a doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos à cirurgia da aorta.

A identificação de pacientes com risco aumentado de complicações cardíacas após cirurgia vascular de grande porte também faz parte do processo de tomada de decisão quando os pacientes são designados para cirurgia aberta ou endovascular. A taxa de mortalidade em 30 dias para o reparo aberto eletivo de aneurisma (OR) é estimada em 4 a 8%, enquanto o reparo endovascular de aneurisma (EVAR) tem um risco perioperatório de 1,2 a 1,6%. No entanto, a vantagem de sobrevida precoce de pacientes submetidos a EVAR desaparece com o tempo e a mortalidade por todas as causas é semelhante para EVAR e reparo aberto no seguimento tardio. Pacientes tratados por EVAR apresentam maior número de complicações e reintervenções, e uma proporção significativa de óbitos tardios após EVAR são decorrentes de ruptura de aneurisma.

Portanto, os pacientes que precisam de cirurgia da aorta abdominal são submetidos a um exame médico completo, por um lado para avaliar a capacidade cardíaca, por outro para estimar a expectativa de vida. As recomendações atuais para o manejo pré-operatório de pacientes submetidos a cirurgia vascular não cardíaca de grande porte incluem exame físico e realização rotineira de eletrocardiograma e ecocardiograma como parte de uma avaliação cardiovascular. No entanto, as diretrizes não incluem triagem de rotina com enzimas cardíacas ou marcadores de estresse cardíaco.

Biomarcadores:

O peptídeo natriurético cerebral (BNP) e o pró-hormônio N-terminal precursor inativo do peptídeo natriurético cerebral (NT-proBNP) são ferramentas de triagem valiosas para identificar pacientes que podem sofrer de insuficiência cardíaca. O NT-proBNP desempenha um papel importante na remodelação do coração e na homeostase do volume. É um importante indicador de prognóstico na insuficiência cardíaca e após infarto agudo do miocárdio. Níveis plasmáticos elevados de NT-proBNP pré e pós-operatório predizem independentemente lesão miocárdica pós-operatória, que está associada a resultados adversos a curto e longo prazo, independentemente da presença de sintomas de síndrome coronariana aguda.

A copeptina é um novo marcador que permite uma avaliação altamente sensível, mas inespecífica, do estresse. A copeptina é o fragmento C-terminal da provasopressina, peptídeo precursor da vasopressina (hormônio antidiurético). A vasopressina é liberada pela neuro-hipófise para promover a absorção de água e a vasoconstrição, contribuindo assim para a homeostase osmótica e cardiovascular. Devido ao fato de a Vasopressina ser instável na circulação periférica, a Copeptina estável, que é liberada em quantidades equimolares, é medida em vez da Vasopressina. Estudos recentes mostraram que esse peptídeo também pode ser aplicado para avaliar o risco de morbidade e mortalidade: níveis elevados de copeptina estão associados a mau prognóstico a curto e longo prazo após infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

As troponinas são biomarcadores amplamente utilizados para o diagnóstico e manejo do infarto agudo do miocárdio e da síndrome coronariana aguda. A troponina é uma proteína essencial das células musculares. Assim, danos ao músculo cardíaco, como vasoespasmo coronário, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca e miocardite, podem ser indicados por níveis séricos elevados de troponina cardíaca. A causa mais comum de troponinas elevadas é a isquemia miocárdica resultante de síndrome coronariana aguda ou infarto do miocárdio. Em pacientes submetidos a cirurgia vascular de grande porte, mesmo pequenas elevações pós-operatórias precoces na troponina demonstraram estar correlacionadas com resultados adversos de curto e médio prazo.

A proteína C-reativa (PCR), uma proteína de fase aguda, é um marcador sensível de inflamação e dano tecidual. Níveis elevados de PCR são capazes de predizer futuros eventos aterotrombóticos, como acidente vascular cerebral, eventos coronarianos e progressão da doença arterial periférica. Além disso, a inflamação está crucialmente envolvida na aterosclerose e no desenvolvimento de placas.

Material e métodos:

Desenho do estudo Estudo prospectivo, não randomizado, aberto, observacional

População de pacientes:

500 pacientes do Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular do Wilhelminenhospital (Viena). A avaliação pré-operatória inclui eletrocardiografia, ecocardiografia e exame médico interno. Comorbidades, história de eventos cardíacos, operações anteriores, exames laboratoriais de rotina e medicação atual são documentados.

Amostragem de sangue e medições laboratoriais:

Amostras de sangue são obtidas por punção venosa e coletadas em tubos padrão de soro e EDTA no pré-operatório, 48 horas após a cirurgia, dez dias e seis semanas após a cirurgia, centrifugadas por 20 minutos a 2000 G e o plasma é armazenado em alíquotas a menos 80 graus Celsius até a determinação de os respectivos biomarcadores.

Procedimentos cirúrgicos:

A cirurgia é padronizada pela realização de reparo endovascular da aorta (EVAR) ou procedimentos cirúrgicos abertos (OR). A OR é realizada sob anestesia geral por meio de uma abordagem transabdominal ou retroperitoneal que permite o reparo da aorta aneurismática ou estenosada com enxertos tubulares ou bifurcados. Em contraste, o acesso à virilha para EVAR é obtido com anestesia local.

Análise estatística:

A coorte do estudo consiste em três grupos de estudo: pacientes com AAA submetidos a EVAR, pacientes com AAA submetidos a cirurgia e pacientes com DOA submetidos a correção cirúrgica aberta. Todos os pacientes serão observados até o acompanhamento completo (amostras de plasma em 0, 2 dias, 10 dias, 6 semanas e um check-up ambulatorial anual posteriormente) ou até um evento fatal primário. A distribuição estatística dos níveis séricos dos respectivos biomarcadores é avaliada por um histograma. A distribuição assimétrica solicita testes não paramétricos (Mann-Whitney-U) para comparação de medianas por (gênero e status de sobrevivência). O efeito dos biomarcadores na sobrevida pós-operatória de 5 anos (endpoint primário) é estimado em modelos de risco proporcional uni e multivariados (regressão de Cox) para o estabelecimento de um modelo prognóstico. Para ajustar os fatores de confusão, este último inclui fatores de risco cardiovascular clássicos (idade, hipertensão, abuso de nicotina, diabetes mellitus, história de eventos cardíacos, lipoproteínas elevadas), que são documentados no pré-operatório e inseridos como covariáveis. As estimativas de sobrevida estratificadas pelos três grupos de estudo serão apresentadas em Curvas de Kaplan Meier (teste de log-rank). Um valor-p bilateral (P) inferior a 0,05 é considerado para indicar significância estatística. Os testes de Hosmer e Lemeshow são realizados para testar a adequação de todos os modelos de regressão (P > 0,05). Os testes para suposição de risco proporcional são realizados por meio de regressão linear de resíduos parciais (Schoenfeld) para cada variável e tempo de sobrevida de 5 anos. O modelo de riscos proporcionais de Cox é apresentado como taxa de risco (HR) e intervalo de confiança de 95% (CI). Todas as análises estatísticas são realizadas com o uso do SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, EUA.).