Bruken av kardiovaskulære biomarkører i abdominal aortakirurgi (BIAS)

Bakgrunn:

Forekomsten av koronararteriesykdom (CAD) hos pasienter med aneurysmal eller okklusiv sykdom i aorta er høy: mer enn 50 prosent av pasientene som lider av perifer arteriell okklusiv sykdom (PAOD) eller abdominal aortaaneurisme (AAA) har også koronararteriesykdom . Som et resultat er kardiovaskulær sykdom den viktigste årsaken til sykelighet og dødelighet hos pasienter som gjennomgår aortakirurgi.

Identifisering av pasienter med økt risiko for hjertekomplikasjoner etter større karkirurgi er også en del av beslutningsprosessen når pasienter blir tildelt åpen eller endovaskulær kirurgi. 30-dagers dødelighet for elektiv åpen aneurismereparasjon (OR) er estimert til å være 4 til 8 %, mens endovaskulær aneurismereparasjon (EVAR) har en perioperativ risiko på 1,2 til 1,6 %. Imidlertid forsvinner den tidlige overlevelsesfordelen for pasienter som gjennomgår EVAR med tiden, og dødeligheten av alle årsaker er lik for EVAR og åpen reparasjon ved sen oppfølging. Pasienter behandlet med EVAR viser et høyere antall komplikasjoner og reintervensjoner, og en betydelig andel av sene dødsfall etter EVAR skyldes aneurismeruptur.

Pasienter som trenger abdominal aortakirurgi er derfor pålagt å gjennomgå en grundig medisinsk undersøkelse, på den ene siden for å vurdere hjertekapasiteten, på den andre siden for å estimere forventet levealder. Gjeldende anbefalinger for preoperativ behandling av pasienter som gjennomgår større ikke-kardial karkirurgi inkluderer fysisk undersøkelse og rutinemessig utførelse av elektrokardiogram og ekkokardiogram som en del av en kardiovaskulær evaluering. Retningslinjer inkluderer imidlertid ikke rutinemessig screening med hjerteenzymer eller hjertestressmarkører.

Biomarkører:

Hjerne natriuretisk peptid (BNP) og det inaktive forløperen N-terminale prohormonet til hjernen natriuretisk peptid (NT-proBNP) er verdifulle screeningsverktøy for å identifisere pasienter som kan lide av hjertesvikt. NT-proBNP spiller en viktig rolle i hjerteremodellering og volumhomeostase. Det er en viktig indikator på prognose ved hjertesvikt og etter akutt hjerteinfarkt. Forhøyede pre- og postoperative plasma NT-proBNP-nivåer predikerer uavhengig postoperativ myokardskade, som er assosiert med uønsket utfall på kort og lang sikt uavhengig av tilstedeværelsen av symptomer på akutt koronarsyndrom.

Copeptin er en ny markør som tillater svært sensitiv, men uspesifikk vurdering av stress. Copeptin er det C-terminale fragmentet av provasopressin, forløperpeptidet til vasopressin (antidiuretisk hormon). Vasopressin frigjøres av nevrohypofysen for å fremme vannabsorpsjon og vasokonstriksjon, og bidrar dermed til osmotisk og kardiovaskulær homeostase. På grunn av at Vasopressin er ustabilt i den perifere sirkulasjonen, måles det stabile Copeptin, som frigjøres i ekvimolare mengder, i stedet for Vasopressin. Nyere studier har vist at dette peptidet også kan brukes for vurdering av risiko for sykelighet og dødelighet: økte kopeptinnivåer er assosiert med dårlig kort- og langtidsprognose etter hjerteinfarkt og hjerneslag.

Troponiner er mye brukte biomarkører for diagnostisering og behandling av akutt hjerteinfarkt og akutt koronarsyndrom. Troponin er et essensielt protein i muskelceller. Skader på hjertemuskelen, som koronar vasospasme, kardiomyopati, hjertesvikt og myokarditt, kan således indikeres ved forhøyede serumnivåer av hjertetroponin. Den vanligste årsaken til forhøyede troponiner er myokardiskemi som følge av akutt koronarsyndrom eller hjerteinfarkt. Hos pasienter som gjennomgår større vaskulær kirurgi har selv tidlige små postoperative økninger i troponin vist seg å korrelere med ugunstige kort- og mellomlangsiktige resultater.

C-reaktivt protein (CRP), et akuttfaseprotein, er en følsom markør for betennelse og vevsskade. Forhøyede CRP-nivåer er i stand til å forutsi fremtidige aterotrombotiske hendelser, som hjerneslag, koronarhendelser og progresjon av perifer arteriell sykdom. Videre er betennelse avgjørende involvert i aterosklerose og plakkutvikling.

Materialer og metoder:

Studiedesign Prospektiv, ikke-randomisert, åpen, observasjonsstudie

Pasientpopulasjon:

500 pasienter ved avdelingen for kar- og endovaskulær kirurgi ved Wilhelminenhospital (Wien). Preoperativ evaluering inkluderer elektrokardiografi, ekkokardiografi og indremedisinsk undersøkelse. Komorbiditeter, historie med hjertehendelser, tidligere operasjoner, rutinemessige laboratorietester og aktuelle medisiner er dokumentert.

Blodprøvetaking og laboratoriemålinger:

Blodprøver tas ved venepunktur og samles i standard serum- og EDTA-rør preoperativt, 48 timer postoperativt, ti dager og seks uker etter operasjonen, sentrifugeres i 20 minutter ved 2000 G og plasmaet lagres i alikvoter ved minus 80 grader Celsius til bestemmelse av de respektive biomarkørene.

Kirurgiske prosedyrer:

Kirurgi er standardisert ved å utføre endovaskulær aorta reparasjon (EVAR) eller åpne kirurgiske prosedyrer (OR). ELLER utføres i generell anestesi via en transabdominal eller retroperitoneal tilnærming som tillater reparasjon av aneurisme eller stenosert aorta med rør- eller bifurkerte grafts. I motsetning oppnås lysketilgang for EVAR i lokalbedøvelse.

Statistisk analyse:

Studiekohorten består av tre studiegrupper: pasienter med AAA som gjennomgår EVAR, pasienter med AAA som gjennomgår OR og pasienter som lider av AOD som gjennomgår åpen kirurgisk reparasjon. Alle pasienter vil bli observert inntil fullstendig oppfølging (plasmaprøver etter 0, 2 dager, 10 dager, 6 uker og en årlig poliklinisk kontroll deretter) eller frem til en primær dødelig utfallshendelse. Den statistiske fordelingen av serumnivåene til de respektive biomarkørene vurderes med et histogram. Den skjeve fordelingen ber om ikke-parametriske tester (Mann-Whitney-U) for sammenligning av medianer etter (kjønn og overlevelsesstatus). Effekten av biomarkører på 5-års postoperativ overlevelse (primært endepunkt) er estimert i uni- og multivariate proporsjonale faremodeller (Cox Regression) for etablering av en prognostisk modell. For å justere for konfoundere inkluderer sistnevnte klassiske kardiovaskulære risikofaktorer (alder, hypertensjon, nikotinmisbruk, diabetes mellitus, historie med hjertehendelser, høye lipoproteiner), som er dokumentert preoperativt og lagt inn som kovariater. Overlevelsesestimater stratifisert av de tre studiegruppene vil bli vist i Kaplan Meier Curves (log-rank test). En tosidig p-verdi (P) på mindre enn 0,05 anses å indikere statistisk signifikans. Hosmer- og Lemeshow-tester utføres for å teste for tilstrekkelighet for alle regresjonsmodeller (P > 0,05). Tester for proporsjonal fareantagelse utføres gjennom lineær regresjon av partielle residualer (Schoenfeld) for hver variabel og 5-års overlevelsestid. Cox proporsjonale faremodeller presenteres som hazard ratio (HR) og 95 % konfidensintervall (CI). Alle statistiske analyser er utført ved bruk av SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA.).