El uso de biomarcadores cardiovasculares en cirugía aórtica abdominal (BIAS)

Fondo:

La prevalencia de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) en pacientes con enfermedad aneurismática o oclusiva de la aorta es alta: más del 50 por ciento de los pacientes que padecen enfermedad arterial oclusiva periférica (PAOD) o aneurisma aórtico abdominal (AAA) también tienen enfermedad de las arterias coronarias . Como resultado, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a cirugía aórtica.

Identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones cardíacas después de una cirugía vascular mayor también es parte del proceso de toma de decisiones cuando los pacientes son asignados a cirugía abierta o endovascular. Se estima que la tasa de mortalidad a los 30 días para la reparación abierta electiva de aneurismas (OR) es de 4 a 8 %, mientras que la reparación endovascular de aneurismas (REVA) tiene un riesgo perioperatorio de 1,2 a 1,6 %. Sin embargo, la ventaja de supervivencia temprana de los pacientes sometidos a EVAR desaparece con el tiempo y la mortalidad por todas las causas es similar para la EVAR y la reparación abierta en el seguimiento tardío. Los pacientes tratados mediante EVAR presentan un mayor número de complicaciones y reintervenciones, y una proporción significativa de las muertes tardías tras EVAR se deben a la rotura del aneurisma.

Por lo tanto, los pacientes que necesitan cirugía de la aorta abdominal deben someterse a un examen médico completo, por un lado, para evaluar la capacidad cardíaca y, por otro lado, para estimar la esperanza de vida. Las recomendaciones actuales para el manejo preoperatorio de pacientes sometidos a cirugía vascular mayor no cardiaca incluyen el examen físico y la realización rutinaria de electrocardiograma y ecocardiograma como parte de una evaluación cardiovascular. Sin embargo, las pautas no incluyen exámenes de detección de rutina con enzimas cardíacas o marcadores de estrés cardíaco.

Biomarcadores:

El péptido natriurético cerebral (BNP) y la prohormona N-terminal precursora inactiva del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) son valiosas herramientas de detección para identificar a los pacientes que pueden sufrir insuficiencia cardíaca. NT-proBNP juega un papel importante en la remodelación del corazón y la homeostasis del volumen. Es un indicador importante del pronóstico en la insuficiencia cardíaca y después del infarto agudo de miocardio. Los niveles plasmáticos elevados de NT-proBNP pre y posoperatorios predicen independientemente la lesión miocárdica posoperatoria, que se asocia con resultados adversos a corto y largo plazo, independientemente de la presencia de síntomas de síndrome coronario agudo.

La copeptina es un marcador novedoso que permite una evaluación altamente sensible pero inespecífica del estrés. La copeptina es el fragmento C-terminal de la provasopresina, el péptido precursor de la vasopresina (hormona antidiurética). La neurohipófisis libera vasopresina para promover la absorción de agua y la vasoconstricción y, por lo tanto, contribuye a la homeostasis osmótica y cardiovascular. Debido al hecho de que la vasopresina es inestable en la circulación periférica, se mide la copeptina estable, que se libera en cantidades equimolares, en lugar de la vasopresina. Estudios recientes han demostrado que este péptido también se puede aplicar para la evaluación del riesgo de morbilidad y mortalidad: los niveles elevados de copeptina se asocian con un mal pronóstico a corto y largo plazo después de un infarto de miocardio y un accidente cerebrovascular.

Las troponinas son biomarcadores ampliamente utilizados para el diagnóstico y tratamiento del infarto agudo de miocardio y el síndrome coronario agudo. La troponina es una proteína esencial de las células musculares. Por lo tanto, el daño al músculo cardíaco, como el vasoespasmo coronario, la miocardiopatía, la insuficiencia cardíaca y la miocarditis, pueden estar indicados por niveles séricos elevados de troponina cardíaca. La causa más común de troponinas elevadas es la isquemia miocárdica como resultado de un síndrome coronario agudo o un infarto de miocardio. En pacientes sometidos a cirugía vascular mayor, se ha demostrado que incluso los pequeños aumentos posoperatorios tempranos de troponina se correlacionan con resultados adversos a corto y mediano plazo.

La proteína C reactiva (PCR), una proteína de fase aguda, es un marcador sensible de inflamación y daño tisular. Los niveles elevados de CRP pueden predecir eventos aterotrombóticos futuros, como accidentes cerebrovasculares, eventos coronarios y progresión de la enfermedad arterial periférica. Además, la inflamación está crucialmente involucrada en la aterosclerosis y el desarrollo de placa.

Material y métodos:

Diseño del estudio Estudio observacional prospectivo, no aleatorizado, abierto

Poblacion de pacientes:

500 pacientes del Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular del Wilhelminenhospital (Viena). La evaluación preoperatoria incluye electrocardiografía, ecocardiografía y examen médico interno. Se documentan comorbilidades, antecedentes de eventos cardíacos, operaciones previas, exámenes de laboratorio de rutina y medicación actual.

Muestreo de sangre y mediciones de laboratorio:

Las muestras de sangre se obtienen por punción venosa y se recogen en suero estándar y tubos EDTA antes de la operación, 48 horas después de la operación, diez días y seis semanas después de la cirugía, se centrifugan durante 20 minutos a 2000 G y el plasma se almacena en alícuotas a menos 80 grados centígrados hasta la determinación de los respectivos biomarcadores.

Procedimientos quirúrgicos:

La cirugía se estandariza mediante la realización de reparación aórtica endovascular (EVAR) o procedimientos quirúrgicos abiertos (OR). La quirófano se realiza en anestesia general a través de un abordaje transabdominal o retroperitoneal que permite la reparación de la aorta aneurismática o estenosada con injertos tubulares o bifurcados. Por el contrario, el acceso a la ingle para EVAR se logra con anestesia local.

Análisis estadístico:

La cohorte del estudio consta de tres grupos de estudio: pacientes con AAA sometidos a EVAR, pacientes con AAA sometidos a quirófano y pacientes con AOD sometidos a reparación quirúrgica abierta. Todos los pacientes serán observados hasta el seguimiento completo (muestras de plasma a los 0, 2 días, 10 días, 6 semanas y un control ambulatorio anual a partir de entonces) o hasta un evento de desenlace fatal primario. La distribución estadística de los niveles séricos de los respectivos biomarcadores se evalúa mediante un histograma. La distribución sesgada solicita pruebas no paramétricas (Mann-Whitney-U) para comparar medianas por (género y estado de supervivencia). El efecto de los biomarcadores en la supervivencia posoperatoria a los 5 años (variable principal) se calcula en modelos de riesgo proporcional univariados y multivariados (regresión de Cox) para establecer un modelo de pronóstico. Para ajustar los factores de confusión, este último incluye factores de riesgo cardiovascular clásicos (edad, hipertensión, abuso de nicotina, diabetes mellitus, antecedentes de eventos cardíacos, lipoproteínas altas), que se documentan antes de la operación y se ingresan como covariables. Las estimaciones de supervivencia estratificadas por los tres grupos de estudio se mostrarán en las curvas de Kaplan Meier (prueba de rango logarítmico). Se considera que un valor de p bilateral (P) inferior a 0,05 indica significación estadística. Se realizan las pruebas de Hosmer y Lemeshow para comprobar la idoneidad de todos los modelos de regresión (P > 0,05). Las pruebas para el supuesto de riesgo proporcional se realizan mediante regresión lineal de residuos parciales (Schoenfeld) para cada variable y tiempo de supervivencia de 5 años. El modelo de riesgos proporcionales de Cox se presenta como cociente de riesgos instantáneos (HR) e intervalo de confianza (IC) del 95 %. Todos los análisis estadísticos se realizan con el uso de SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, EE. UU.).