L'uso dei biomarcatori cardiovascolari nella chirurgia dell'aorta addominale (BIAS)

Sfondo:

La prevalenza della malattia coronarica (CAD) nei pazienti con malattia aneurismatica o occlusiva dell'aorta è elevata: oltre il 50% dei pazienti affetti da malattia occlusiva arteriosa periferica (PAOD) o aneurisma dell'aorta addominale (AAA) ha anche una malattia coronarica . Di conseguenza, le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti a chirurgia aortica.

Identificare i pazienti ad aumentato rischio di complicanze cardiache a seguito di chirurgia vascolare maggiore è anche parte del processo decisionale quando i pazienti vengono assegnati alla chirurgia a cielo aperto o endovascolare. Il tasso di mortalità a 30 giorni per la riparazione elettiva dell'aneurisma aperto (OR) è stimato tra il 4 e l'8%, mentre la riparazione endovascolare dell'aneurisma (EVAR) ha un rischio perioperatorio dall'1,2 all'1,6%. Tuttavia, il vantaggio di sopravvivenza precoce dei pazienti sottoposti a EVAR scompare con il tempo e la mortalità per tutte le cause è simile per EVAR e riparazione a cielo aperto al follow-up tardivo. I pazienti trattati con EVAR mostrano un numero maggiore di complicanze e reinterventi e una percentuale significativa di decessi tardivi dopo EVAR è dovuta alla rottura dell'aneurisma.

Pertanto, i pazienti che necessitano di un intervento di chirurgia dell'aorta addominale sono tenuti a sottoporsi a un'accurata visita medica, da un lato per valutare la capacità cardiaca, dall'altro per stimare l'aspettativa di vita. Le attuali raccomandazioni per la gestione preoperatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare maggiore non cardiaca comprendono l'esame fisico e l'esecuzione di routine di elettrocardiogramma ed ecocardiogramma come parte di una valutazione cardiovascolare. Tuttavia, le linee guida non includono screening di routine con enzimi cardiaci o marcatori di stress cardiaco.

Biomarcatori:

Il peptide natriuretico cerebrale (BNP) e il precursore inattivo proormone N-terminale del peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP) sono preziosi strumenti di screening per identificare i pazienti che possono soffrire di insufficienza cardiaca. NT-proBNP svolge un ruolo importante nel rimodellamento del cuore e nell'omeostasi del volume. È un importante indicatore di prognosi nell'insufficienza cardiaca e dopo infarto miocardico acuto. Livelli elevati di NT-proBNP nel plasma pre e postoperatorio predicono in modo indipendente il danno miocardico postoperatorio, che è associato a esiti avversi a breve e lungo termine indipendentemente dalla presenza di sintomi della sindrome coronarica acuta.

La copeptina è un nuovo marcatore che consente una valutazione altamente sensibile ma non specifica dello stress. La copeptina è il frammento C-terminale della provasopressina, il peptide precursore della vasopressina (ormone antidiuretico). La vasopressina viene rilasciata dalla neuroipofisi per promuovere l'assorbimento di acqua e la vasocostrizione, contribuendo così all'omeostasi osmotica e cardiovascolare. A causa del fatto che la Vasopressina è instabile nella circolazione periferica, al posto della Vasopressina viene misurata la Copeptina stabile, che viene rilasciata in quantità equimolari. Studi recenti hanno dimostrato che questo peptide può essere applicato anche per la valutazione del rischio di morbilità e mortalità: livelli elevati di copeptina sono associati a prognosi infausta a breve e lungo termine dopo infarto del miocardio e ictus.

Le troponine sono biomarcatori ampiamente utilizzati per la diagnosi e la gestione dell'infarto miocardico acuto e della sindrome coronarica acuta. La troponina è una proteina essenziale delle cellule muscolari. Pertanto, danni al muscolo cardiaco, come vasospasmo coronarico, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca e miocardite, possono essere indicati da livelli sierici elevati di troponina cardiaca. La causa più comune di troponine elevate è l'ischemia miocardica a seguito di sindrome coronarica acuta o infarto del miocardio. Nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare maggiore è stato dimostrato che anche piccoli aumenti postoperatori precoci della troponina sono correlati a esiti avversi a breve e medio termine.

La proteina C-reattiva (CRP), una proteina della fase acuta, è un marcatore sensibile di infiammazione e danno tissutale. Livelli elevati di CRP sono in grado di predire futuri eventi aterotrombotici, come ictus, eventi coronarici e progressione della malattia arteriosa periferica. Inoltre, l'infiammazione è coinvolta in modo cruciale nell'aterosclerosi e nello sviluppo della placca.

Materiale e metodi:

Disegno dello studio Studio osservazionale prospettico, non randomizzato, in aperto

Popolazione di pazienti:

500 pazienti del Dipartimento di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare del Wilhelminenhospital (Vienna). La valutazione preoperatoria comprende l'elettrocardiografia, l'ecocardiografia e la visita medica interna. Vengono documentate comorbilità, anamnesi di eventi cardiaci, operazioni precedenti, test di laboratorio di routine e farmaci in corso.

Prelievo di sangue e misurazioni di laboratorio:

I campioni di sangue vengono prelevati mediante prelievo venoso e raccolti in provette standard di siero e EDTA prima dell'intervento, 48 ore dopo l'intervento, dieci giorni e sei settimane dopo l'intervento, centrifugati per 20 minuti a 2000 G e il plasma viene conservato in aliquote a meno 80 gradi Celsius fino alla determinazione di i rispettivi biomarcatori.

Procedure chirurgiche:

La chirurgia è standardizzata eseguendo la riparazione aortica endovascolare (EVAR) o procedure chirurgiche a cielo aperto (OR). La sala operatoria viene eseguita in anestesia generale tramite un approccio transaddominale o retroperitoneale che consente la riparazione dell'aorta aneurismatica o stenotica con innesti tubolari o biforcati. Al contrario, l'accesso all'inguine per EVAR si ottiene in anestesia locale.

Analisi statistica:

La coorte di studio è composta da tre gruppi di studio: pazienti con AAA sottoposti a EVAR, pazienti con AAA sottoposti a OR e pazienti affetti da AOD sottoposti a riparazione chirurgica aperta. Tutti i pazienti saranno osservati fino al completamento del follow-up (campioni di plasma a 0, 2 giorni, 10 giorni, 6 settimane e successivamente un controllo ambulatoriale annuale) o fino a un evento con esito fatale primario. La distribuzione statistica dei livelli sierici dei rispettivi biomarcatori viene valutata mediante un istogramma. La distribuzione asimmetrica richiede test non parametrici (Mann-Whitney-U) per il confronto delle mediane per (sesso e stato di sopravvivenza). L'effetto dei biomarcatori sulla sopravvivenza postoperatoria a 5 anni (endpoint primario) è stimato in modelli di rischio proporzionale uni e multivariati (regressione di Cox) per stabilire un modello prognostico. Per aggiustare i fattori confondenti, quest'ultimo include i classici fattori di rischio cardiovascolare (età, ipertensione, abuso di nicotina, diabete mellito, anamnesi di eventi cardiaci, lipoproteine ​​elevate), che sono documentati prima dell'intervento e inseriti come covariate. Le stime di sopravvivenza stratificate per i tre gruppi di studio saranno mostrate nelle curve di Kaplan Meier (log-rank test). Un valore p a due code (P) inferiore a 0,05 è considerato indicativo di significatività statistica. I test di Hosmer e Lemeshow vengono eseguiti per verificare l'adeguatezza di tutti i modelli di regressione (P > 0,05). I test per l'assunzione di rischio proporzionale vengono eseguiti attraverso la regressione lineare dei residui parziali (Schoenfeld) per ciascuna variabile e il tempo di sopravvivenza a 5 anni. Il modello dei rischi proporzionali di Cox è presentato come rapporto di rischio (HR) e intervallo di confidenza al 95% (CI). Tutte le analisi statistiche vengono eseguite con l'utilizzo di SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA.).