Использование сердечно-сосудистых биомаркеров в хирургии брюшной аорты (BIAS)

Фон:

Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с аневризматической или окклюзионной болезнью аорты высока: более 50 процентов пациентов, страдающих окклюзионной болезнью периферических артерий (ОЗАП) или аневризмой брюшной аорты (ААА), также имеют ишемическую болезнь сердца. . В результате сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной заболеваемости и смертности у пациентов, перенесших операции на аорте.

Выявление пациентов с повышенным риском сердечных осложнений после крупных сосудистых операций также является частью процесса принятия решения, когда пациентам назначают открытую или эндоваскулярную операцию. По оценкам, 30-дневная смертность при плановой открытой пластике аневризмы (ОР) составляет от 4 до 8%, в то время как при эндоваскулярной пластике аневризмы (ЭВР) периоперационный риск составляет от 1,2 до 1,6%. Однако преимущество ранней выживаемости пациентов, перенесших ЭВР, со временем исчезает, а смертность от всех причин одинакова для ЭВР и открытой пластики при позднем наблюдении. У пациентов, получавших ЭВР, наблюдается большее количество осложнений и повторных вмешательств, а значительная доля поздних смертей после ЭВР связана с разрывом аневризмы.

Поэтому больным, нуждающимся в операции на брюшной аорте, необходимо пройти тщательное медицинское обследование, с одной стороны, для оценки емкости сердца, с другой стороны, для оценки продолжительности жизни. Текущие рекомендации по предоперационному ведению пациентов, перенесших обширные внесердечные сосудистые операции, включают физикальное обследование и рутинное выполнение электрокардиограммы и эхокардиограммы как части оценки сердечно-сосудистой системы. Однако рекомендации не включают рутинный скрининг сердечных ферментов или маркеров сердечного стресса.

Биомаркеры:

Мозговой натрийуретический пептид (BNP) и неактивный N-концевой прогормон предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) являются ценными инструментами скрининга для выявления пациентов, которые могут страдать от сердечной недостаточности. NT-proBNP играет важную роль в ремоделировании сердца и гомеостазе объема. Это важный показатель прогноза при сердечной недостаточности и после острого инфаркта миокарда. Повышенный до- и послеоперационный уровень NT-proBNP в плазме независимо предсказывает послеоперационное повреждение миокарда, которое связано с неблагоприятным исходом в краткосрочной и долгосрочной перспективе независимо от наличия симптомов острого коронарного синдрома.

Копептин является новым маркером, позволяющим проводить высокочувствительную, но неспецифическую оценку стресса. Копептин представляет собой С-концевой фрагмент провазопрессина, пептида-предшественника вазопрессина (антидиуретического гормона). Вазопрессин высвобождается нейрогипофизом, чтобы способствовать абсорбции воды и вазоконстрикции и тем самым способствует осмотическому и сердечно-сосудистому гомеостазу. В связи с тем, что вазопрессин нестабилен в периферическом кровообращении, вместо вазопрессина измеряют стабильный копептин, который высвобождается в эквимолярных количествах. Недавние исследования показали, что этот пептид может также применяться для оценки риска заболеваемости и смертности: повышенный уровень копептина связан с неблагоприятным краткосрочным и долгосрочным прогнозом после инфаркта миокарда и инсульта.

Тропонины широко используются в качестве биомаркеров для диагностики и лечения острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Тропонин является важным белком мышечных клеток. Таким образом, о поражении сердечной мышцы, таком как спазм коронарных сосудов, кардиомиопатия, сердечная недостаточность и миокардит, может свидетельствовать повышенный уровень сердечного тропонина в сыворотке крови. Наиболее частой причиной повышения уровня тропонинов является ишемия миокарда в результате острого коронарного синдрома или инфаркта миокарда. Было показано, что у пациентов, перенесших обширные операции на сосудах, даже небольшое повышение уровня тропонина в раннем послеоперационном периоде коррелирует с неблагоприятным краткосрочным и среднесрочным исходом.

С-реактивный белок (СРБ), белок острой фазы, является чувствительным маркером воспаления и повреждения тканей. Повышенные уровни СРБ могут предсказывать будущие атеротромботические события, такие как инсульт, коронарные события и прогрессирование заболевания периферических артерий. Кроме того, воспаление играет решающую роль в развитии атеросклероза и бляшек.

Материал и методы:

Дизайн исследования Проспективное нерандомизированное открытое обсервационное исследование

Популяция пациентов:

500 пациентов отделения сосудистой и эндоваскулярной хирургии больницы Вильгельминен (Вена). Предоперационная оценка включает электрокардиографию, эхокардиографию и внутренний медицинский осмотр. Сопутствующие заболевания, история сердечных событий, предшествующие операции, рутинные лабораторные анализы и текущее лечение задокументированы.

Забор крови и лабораторные измерения:

Образцы крови получают путем венепункции и собирают в стандартные пробирки с сывороткой и ЭДТА до операции, через 48 часов после операции, через десять дней и шесть недель после операции, центрифугируют в течение 20 минут при 2000 G, а аликвоты плазмы хранят при температуре минус 80 градусов Цельсия до определения соответствующие биомаркеры.

Хирургические процедуры:

Хирургия стандартизирована путем выполнения эндоваскулярной пластики аорты (EVAR) или открытых хирургических процедур (OR). Операционная проводится под общей анестезией трансабдоминальным или ретроперитонеальным доступом, который позволяет восстанавливать аневризматическую или стенозированную аорту с помощью трубчатых или бифуркационных протезов. Напротив, паховый доступ для ЭВР осуществляется под местной анестезией.

Статистический анализ:

Исследуемая когорта состоит из трех групп исследования: пациенты с АБА, подвергающиеся ЭВР, пациенты с АБА, подвергающиеся операционной, и пациенты, страдающие АОЗ, подвергающиеся открытому хирургическому лечению. Все пациенты будут наблюдаться до полного наблюдения (образцы плазмы в 0, 2 дня, 10 дней, 6 недель и ежегодный амбулаторный осмотр после этого) или до первичного летального исхода. Статистическое распределение уровней соответствующих биомаркеров в сыворотке оценивают с помощью гистограммы. Асимметричное распределение побуждает к непараметрическим тестам (Манна-Уитни-U) для сравнения медиан по (полу и статусу выживания). Влияние биомаркеров на 5-летнюю послеоперационную выживаемость (первичная конечная точка) оценивается в одно- и многомерных моделях пропорционального риска (регрессия Кокса) для создания прогностической модели. Чтобы скорректировать вмешивающиеся факторы, последний включает классические сердечно-сосудистые факторы риска (возраст, гипертензия, злоупотребление никотином, сахарный диабет, сердечные события в анамнезе, высокий уровень липопротеинов), которые документируются до операции и вводятся как ковариаты. Оценки выживаемости, стратифицированные по трем исследовательским группам, будут показаны на кривых Каплана-Мейера (логарифмический ранговый критерий). Двустороннее значение p (P) менее 0,05 считается показателем статистической значимости. Тесты Хосмера и Лемешова выполняются для проверки адекватности всех моделей регрессии (P > 0,05). Тесты на предположение о пропорциональном риске выполняются посредством линейной регрессии частичных остатков (Schoenfeld) для каждой переменной и 5-летнего времени выживания. Модель пропорциональных рисков Кокса представлена ​​в виде отношения рисков (HR) и 95% доверительного интервала (CI). Все статистические анализы выполнены с использованием SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA).