Zastosowanie biomarkerów sercowo-naczyniowych w chirurgii aorty brzusznej (BIAS)

Tło:

Częstość występowania choroby wieńcowej (CAD) u pacjentów z tętniakiem lub chorobą zarostową aorty jest wysoka: ponad 50 procent pacjentów cierpiących na chorobę zarostową tętnic obwodowych (PAOD) lub tętniak aorty brzusznej (AAA) ma również chorobę wieńcową . W rezultacie choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym na aorcie.

Identyfikacja pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowych po dużych operacjach naczyniowych jest również częścią procesu podejmowania decyzji, kiedy pacjenci są przypisywani do operacji otwartej lub wewnątrznaczyniowej. Szacuje się, że 30-dniowy wskaźnik śmiertelności w przypadku planowej operacji otwartego tętniaka (OR) wynosi od 4 do 8%, podczas gdy ryzyko operacji wewnątrznaczyniowej tętniaka (EVAR) w okresie okołooperacyjnym wynosi od 1,2 do 1,6%. Jednak wczesne przeżycie pacjentów poddawanych EVAR znika z czasem, a śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny jest podobna w przypadku EVAR i otwartej naprawy w późnej obserwacji. Pacjenci leczeni metodą EVAR wykazują większą liczbę powikłań i reinterwencji, a znaczna część późnych zgonów po EVAR jest spowodowana pęknięciem tętniaka.

Dlatego też pacjenci wymagający operacji usunięcia aorty brzusznej są zobowiązani do poddania się dokładnemu badaniu lekarskiemu, które z jednej strony ma na celu ocenę wydolności serca, az drugiej oszacowanie przewidywanej długości życia. Aktualne zalecenia dotyczące postępowania przedoperacyjnego u pacjentów poddawanych poważnym operacjom naczyniowym niesercowym obejmują badanie fizykalne oraz rutynowe wykonywanie elektrokardiogramu i echokardiogramu w ramach oceny sercowo-naczyniowej. Jednak wytyczne nie obejmują rutynowych badań przesiewowych z użyciem enzymów sercowych lub markerów stresu sercowego.

Biomarkery:

Mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP) i nieaktywny prekursor N-końcowego prohormonu mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) są cennymi narzędziami przesiewowymi do identyfikacji pacjentów, którzy mogą cierpieć na niewydolność serca. NT-proBNP odgrywa ważną rolę w przebudowie serca i homeostazie objętościowej. Jest ważnym wskaźnikiem rokowania w niewydolności serca i po ostrym zawale mięśnia sercowego. Podwyższone przed- i pooperacyjne stężenie NT-proBNP w osoczu niezależnie prognozuje pooperacyjne uszkodzenie mięśnia sercowego, które wiąże się z niekorzystnym rokowaniem w krótkim i długim okresie, niezależnie od obecności objawów ostrego zespołu wieńcowego.

Kopeptyna jest nowym markerem, który pozwala na bardzo czułą, ale niespecyficzną ocenę stresu. Kopeptyna jest C-końcowym fragmentem prowazopresyny, peptydu prekursorowego wazopresyny (hormonu antydiuretycznego). Wazopresyna jest uwalniana przez przysadkę mózgową w celu promowania wchłaniania wody i zwężenia naczyń, a tym samym przyczynia się do homeostazy osmotycznej i sercowo-naczyniowej. Ponieważ wazopresyna jest niestabilna w krążeniu obwodowym, zamiast wazopresyny mierzy się stabilną kopeptynę, która jest uwalniana w równomolowych ilościach. Ostatnie badania wykazały, że peptyd ten może być również stosowany do oceny ryzyka zachorowalności i śmiertelności: podwyższone stężenie kopeptyny wiąże się ze złym rokowaniem krótko- i długoterminowym po zawale mięśnia sercowego i udarze mózgu.

Troponiny są powszechnie stosowanymi biomarkerami w diagnostyce i leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego i ostrego zespołu wieńcowego. Troponina jest niezbędnym białkiem komórek mięśniowych. Tak więc uszkodzenie mięśnia sercowego, takie jak skurcz naczyń wieńcowych, kardiomiopatia, niewydolność serca i zapalenie mięśnia sercowego, może wskazywać na podwyższone poziomy troponiny sercowej w surowicy. Najczęstszą przyczyną podwyższonych troponin jest niedokrwienie mięśnia sercowego w wyniku ostrego zespołu wieńcowego lub zawału mięśnia sercowego. Wykazano, że u pacjentów poddawanych poważnym operacjom naczyniowym nawet niewielki wzrost stężenia troponiny we wczesnym okresie pooperacyjnym koreluje z niekorzystnym wynikiem krótko- i średnioterminowym.

Białko C-reaktywne (CRP), białko ostrej fazy, jest czułym markerem stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek. Podwyższone poziomy CRP są w stanie przewidzieć przyszłe zdarzenia miażdżycowo-zakrzepowe, takie jak udar, incydenty wieńcowe i progresja choroby tętnic obwodowych. Ponadto stan zapalny ma decydujący wpływ na miażdżycę tętnic i rozwój blaszki miażdżycowej.

Materiał i metody:

Projekt badania Prospektywne, nierandomizowane, otwarte badanie obserwacyjne

Populacja pacjentów:

500 pacjentów Oddziału Chirurgii Naczyniowej i Wewnątrznaczyniowej Szpitala Wilhelminen (Wiedeń). Ocena przedoperacyjna obejmuje elektrokardiografię, echokardiografię i wewnętrzne badanie lekarskie. Udokumentowano choroby współistniejące, historię incydentów sercowych, wcześniejsze operacje, rutynowe badania laboratoryjne i aktualne leki.

Pobieranie krwi i pomiary laboratoryjne:

Próbki krwi uzyskuje się przez nakłucie żyły i zbiera do standardowych probówek z surowicą i EDTA przed operacją, 48 godzin po operacji, dziesięć dni i sześć tygodni po operacji, odwirowuje się przez 20 minut przy 2000 G i osocze przechowuje się w porcjach w temperaturze minus 80 stopni Celsjusza do oznaczenia odpowiednie biomarkery.

Zabiegi chirurgiczne:

Operacja jest standaryzowana poprzez wykonywanie wewnątrznaczyniowej naprawy aorty (EVAR) lub otwartych zabiegów chirurgicznych (OR). Operacja OR jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym z dostępu przezbrzusznego lub zaotrzewnowego, co umożliwia naprawę tętniaka lub zwężenia aorty za pomocą przeszczepów rurkowych lub rozwidlonych. Natomiast dostęp do pachwiny dla EVAR uzyskuje się w znieczuleniu miejscowym.

Analiza statystyczna:

Kohorta badana składała się z trzech grup: pacjentów z AAA poddawanych EVAR, pacjentów z AAA poddawanych operacji operacyjnej oraz pacjentów z AOD poddawanych otwartej operacji naprawczej. Wszyscy pacjenci będą obserwowani aż do pełnej obserwacji (próbki osocza po 0, 2 dniach, 10 dniach, 6 tygodniach, a następnie coroczna kontrola ambulatoryjna) lub do pierwotnego zdarzenia końcowego zakończonego zgonem. Rozkład statystyczny poziomów w surowicy odpowiednich biomarkerów ocenia się za pomocą histogramu. Skośny rozkład skłania testy nieparametryczne (Mann-Whitney-U) do porównania median według (płci i statusu przeżycia). Wpływ biomarkerów na 5-letnie przeżycie pooperacyjne (pierwszorzędowy punkt końcowy) szacuje się w jedno- i wieloczynnikowych modelach proporcjonalnego hazardu (regresja Coxa) w celu stworzenia modelu prognostycznego. Aby uwzględnić czynniki zakłócające, te ostatnie obejmują klasyczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (wiek, nadciśnienie, nadużywanie nikotyny, cukrzyca, historia zdarzeń sercowych, wysoki poziom lipoprotein), które są dokumentowane przed operacją i wprowadzane jako współzmienne. Szacunkowe przeżycia podzielone według trzech grup badawczych zostaną pokazane na krzywych Kaplana-Meiera (test log-rank). Uważa się, że dwustronna wartość p (P) mniejsza niż 0,05 wskazuje na istotność statystyczną. Testy Hosmera i Lemeshow są wykonywane w celu sprawdzenia adekwatności dla wszystkich modeli regresji (P > 0,05). Testy założenia proporcjonalnego hazardu wykonuje się metodą regresji liniowej reszt cząstkowych (Schoenfeld) dla każdej zmiennej i 5-letniego czasu przeżycia. Model proporcjonalnego hazardu Coxa przedstawiono jako współczynnik ryzyka (HR) i 95% przedział ufności (CI). Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzane są z wykorzystaniem SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA.).