Het gebruik van cardiovasculaire biomarkers bij abdominale aortachirurgie (BIAS)

Achtergrond:

De prevalentie van coronaire hartziekte (CAD) bij patiënten met een aneurysmatische of occlusieve ziekte van de aorta is hoog: meer dan 50 procent van de patiënten die lijden aan perifere arteriële occlusieve ziekte (PAOD) of abdominaal aorta-aneurysma (AAA) hebben ook coronaire hartziekte . Dientengevolge is hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten die aortachirurgie ondergaan.

Het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op cardiale complicaties na een grote vaatchirurgie maakt ook deel uit van het besluitvormingsproces wanneer patiënten worden toegewezen aan open of endovasculaire chirurgie. Het sterftecijfer na 30 dagen voor electief open aneurysmaherstel (OR) wordt geschat op 4 tot 8%, terwijl endovasculair aneurysmaherstel (EVAR) een perioperatief risico heeft van 1,2 tot 1,6%. Het vroege overlevingsvoordeel van patiënten die EVAR ondergaan, verdwijnt echter na verloop van tijd en mortaliteit door alle oorzaken is vergelijkbaar voor EVAR en open herstel bij late follow-up. Patiënten die met EVAR worden behandeld, vertonen een hoger aantal complicaties en herinterventies, en een aanzienlijk deel van de late sterfgevallen na EVAR is te wijten aan aneurysmaruptuur.

Daarom moeten patiënten die een abdominale aorta-operatie nodig hebben een grondig medisch onderzoek ondergaan, enerzijds om de hartcapaciteit te beoordelen, anderzijds om de levensverwachting in te schatten. De huidige aanbevelingen voor de preoperatieve behandeling van patiënten die een grote niet-cardiale vaatchirurgie ondergaan, omvatten lichamelijk onderzoek en routinematige uitvoering van elektrocardiogram en echocardiogram als onderdeel van een cardiovasculaire evaluatie. Richtlijnen omvatten echter geen routinematige screening met cardiale enzymen of cardiale stressmarkers.

Biomarkers:

Hersennatriuretisch peptide (BNP) en de inactieve voorloper N-terminaal prohormoon van hersennatriuretisch peptide (NT-proBNP) zijn waardevolle screeningtools voor het identificeren van patiënten die mogelijk aan hartfalen lijden. NT-proBNP speelt een belangrijke rol bij hartremodellering en volumehomeostase. Het is een belangrijke indicator voor de prognose bij hartfalen en na een acuut myocardinfarct. Verhoogde pre- en postoperatieve plasma-NT-proBNP-spiegels voorspellen onafhankelijk postoperatief myocardletsel, wat op korte en lange termijn geassocieerd is met een nadelig resultaat, ongeacht de aanwezigheid van symptomen van acuut coronair syndroom.

Copeptine is een nieuwe marker die een zeer gevoelige maar niet-specifieke beoordeling van stress mogelijk maakt. Copeptine is het C-terminale fragment van provasopressine, het voorloperpeptide van vasopressine (antidiuretisch hormoon). Vasopressine wordt vrijgegeven door de neurohypofyse om waterabsorptie en vasoconstrictie te bevorderen en draagt ​​daardoor bij aan osmotische en cardiovasculaire homeostase. Vanwege het feit dat vasopressine instabiel is in de perifere bloedsomloop, wordt in plaats van vasopressine de stabiele copeptine gemeten, die in equimolaire hoeveelheden vrijkomt. Recente studies hebben aangetoond dat dit peptide ook kan worden toegepast voor de beoordeling van het risico op morbiditeit en mortaliteit: verhoogde copeptinespiegels worden in verband gebracht met een slechte prognose op korte en lange termijn na een hartinfarct en beroerte.

Troponinen zijn veelgebruikte biomarkers voor de diagnose en behandeling van acuut myocardinfarct en acuut coronair syndroom. Troponine is een essentieel eiwit van spiercellen. Zo kan schade aan de hartspier, zoals coronair vasospasme, cardiomyopathie, hartfalen en myocarditis, worden aangegeven door verhoogde serumspiegels van cardiaal troponine. De meest voorkomende oorzaak van verhoogde troponinen is myocardischemie als gevolg van acuut coronair syndroom of myocardinfarct. Bij patiënten die een grote vaatoperatie ondergaan, is aangetoond dat zelfs vroege kleine postoperatieve stijgingen van troponine correleren met ongunstige korte- en middellangetermijnresultaten.

C-reactief proteïne (CRP), een acute-fase-eiwit, is een gevoelige marker van ontsteking en weefselbeschadiging. Verhoogde CRP-niveaus kunnen toekomstige atherotrombotische gebeurtenissen voorspellen, zoals beroerte, coronaire gebeurtenissen en progressie van perifere arteriële ziekte. Bovendien is ontsteking cruciaal betrokken bij atherosclerose en plaque-ontwikkeling.

Materiaal en methoden:

Onderzoeksopzet Prospectief, niet-gerandomiseerd, open-label, observationeel onderzoek

Patiëntenpopulatie:

500 patiënten van de afdeling Vaat- en Endovasculaire Chirurgie van het Wilhelminenziekenhuis (Wenen). Preoperatieve evaluatie omvat elektrocardiografie, echocardiografie en inwendig medisch onderzoek. Comorbiditeiten, geschiedenis van cardiale gebeurtenissen, eerdere operaties, routinematige laboratoriumtesten en huidige medicatie worden gedocumenteerd.

Bloedafname en laboratoriummetingen:

Bloedmonsters worden verkregen door venapunctie en verzameld in standaard serum en EDTA-buisjes preoperatief, 48 uur postoperatief, tien dagen en zes weken na de operatie, gedurende 20 minuten gecentrifugeerd bij 2000 G en het plasma wordt in aliquots bewaard bij minus 80 graden Celsius tot bepaling van de respectieve biomarkers.

Chirurgische procedures:

Chirurgie wordt gestandaardiseerd door endovasculair aortaherstel (EVAR) of open chirurgische procedures (OR) uit te voeren. OR wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie via een transabdominale of retroperitoneale benadering die herstel van de aneurysmale of vernauwde aorta mogelijk maakt met buis- of vertakte transplantaten. Daarentegen wordt liestoegang voor EVAR bereikt onder lokale anesthesie.

Statistische analyse:

Het onderzoekscohort bestaat uit drie onderzoeksgroepen: patiënten met een AAA die een EVAR ondergaan, patiënten met een AAA die een OK ondergaan en patiënten met een AOD die een open chirurgische reparatie ondergaan. Alle patiënten zullen worden geobserveerd tot volledige follow-up (plasmamonsters na 0, 2 dagen, 10 dagen, 6 weken en daarna een jaarlijkse poliklinische controle) of tot een primaire fatale afloop. De statistische verdeling van de serumspiegels van de respectieve biomarkers wordt beoordeeld door een histogram. De scheve verdeling leidt tot niet-parametrische tests (Mann-Whitney-U) voor vergelijking van medianen op basis van (geslacht en overlevingsstatus). Het effect van biomarkers op de 5-jaars postoperatieve overleving (primair eindpunt) wordt geschat in uni- en multivariate proportionele risicomodellen (Cox Regression) voor het opstellen van een prognostisch model. Om confounders te corrigeren, omvat de laatste klassieke cardiovasculaire risicofactoren (leeftijd, hypertensie, nicotinemisbruik, diabetes mellitus, voorgeschiedenis van cardiale gebeurtenissen, hoge lipoproteïnen), die preoperatief worden gedocumenteerd en als covariabelen worden ingevoerd. Overlevingsschattingen gestratificeerd door de drie studiegroepen zullen worden weergegeven in Kaplan Meier Curves (log-rank test). Een tweezijdige p-waarde (P) van minder dan 0,05 wordt geacht statistische significantie aan te geven. Er worden Hosmer- en Lemeshow-testen uitgevoerd om te testen op geschiktheid voor alle regressiemodellen (P > 0,05). Tests voor proportionele risico-aanname worden uitgevoerd door lineaire regressie van partiële residuen (Schoenfeld) voor elke variabele en 5-jaars overlevingstijd. Het Cox-model voor proportionele gevaren wordt gepresenteerd als hazard ratio (HR) en 95% betrouwbaarheidsinterval (CI). Alle statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, VS).