心血管生物标志物在腹主动脉手术中的应用 (BIAS)

背景：

主动脉瘤或闭塞性疾病患者的冠状动脉疾病 (CAD) 患病率很高：超过 50% 的外周动脉闭塞性疾病 (PAOD) 或腹主动脉瘤 (AAA) 患者也患有冠状动脉疾病. 因此，心血管疾病是接受主动脉手术的患者发病率和死亡率的主要原因。

当患者被分配接受开放手术或血管内手术时，识别大血管手术后心脏并发症风险增加的患者也是决策过程的一部分。 选择性开放性动脉瘤修复术 (OR) 的 30 天死亡率估计为 4% 至 8%，而血管内动脉瘤修复术 (EVAR) 的围手术期风险为 1.2% 至 1.6%。 然而，接受 EVAR 的患者的早期生存优势随着时间的推移而消失，并且在后期随访时，EVAR 和开放修复的全因死亡率相似。 接受 EVAR 治疗的患者表现出更多的并发症和再干预，并且 EVAR 后晚期死亡的很大一部分是由于动脉瘤破裂。

因此，需要进行腹主动脉手术的患者都需要进行全面的体检，一方面评估心脏容量，另一方面预估寿命。 目前对接受重大非心脏血管手术的患者的术前管理的建议包括体格检查和心电图和超声心动图的常规表现，作为心血管评估的一部分。 但是，指南不包括使用心肌酶或心脏压力标记物进行的常规筛查。

生物标志物：

脑利钠肽 (BNP) 和脑利钠肽的无活性前体 N 末端激素原 (NT-proBNP) 是识别可能患有心力衰竭患者的有价值的筛查工具。 NT-proBNP 在心脏重塑和容量稳态中起重要作用。 它是心力衰竭和急性心肌梗死后预后的重要指标。 升高的术前和术后血浆 NT-proBNP 水平独立预测术后心肌损伤，无论是否存在急性冠脉综合征症状，这都与短期和长期的不良结果相关。

和肽素是一种新型标记物，可以对压力进行高度敏感但非特异性的评估。 和肽素是加压素原的 C 端片段，加压素原是加压素（抗利尿激素）的前体肽。 神经垂体释放加压素以促进水吸收和血管收缩，从而有助于渗透压和心血管稳态。 由于加压素在外周循环中不稳定，因此测量以等摩尔量释放的稳定和肽素，而不是加压素。 最近的研究表明，该肽也可用于评估发病率和死亡率的风险：和肽素水平升高与心肌梗塞和中风后的短期和长期预后不良有关。

肌钙蛋白是广泛用于诊断和管理急性心肌梗死和急性冠脉综合征的生物标志物。 肌钙蛋白是肌肉细胞的必需蛋白质。 因此，心肌肌钙蛋白血清水平升高可指示心肌损伤，如冠状动脉痉挛、心肌病、心力衰竭和心肌炎。 肌钙蛋白升高的最常见原因是急性冠脉综合征或心肌梗塞导致的心肌缺血。 在接受大血管手术的患者中，即使是术后早期肌钙蛋白的小幅升高也已被证明与不良的短期和中期结果相关。

C 反应蛋白 (CRP) 是一种急性时相蛋白，是炎症和组织损伤的敏感标志物。 升高的 CRP 水平能够预测未来的动脉粥样硬化血栓形成事件，例如中风、冠状动脉事件和外周动脉疾病的进展。 此外，炎症在动脉粥样硬化和斑块形成中起着至关重要的作用。

材料与方法：

研究设计 前瞻性、非随机、开放标签的观察性研究

患者人数：

Wilhelminenhospital（维也纳）血管和血管内外科的 500 名患者。 术前评估包括心电图、超声心动图和内科检查。 记录合并症、心脏事件史、既往手术、常规实验室检查和当前药物治疗。

血液采样和实验室测量：

术前、术后 48 小时、术后 10 天和 6 周，通过静脉穿刺获得血样并收集在标准血清和 EDTA 管中，在 2000 G 下离心 20 分钟，血浆在-80 摄氏度下分装储存，直到测定各自的生物标志物。

外科手术：

通过进行血管内主动脉修复术 (EVAR) 或开放式外科手术 (OR) 来标准化手术。 OR 是在全身麻醉下通过经腹或腹膜后入路进行的，可以使用管状或分叉的移植物修复动脉瘤或狭窄的主动脉。 相比之下，EVAR 的腹股沟通路是在局部麻醉下实现的。

统计分析：

该研究队列由三个研究组组成：接受 EVAR 的 AAA 患者、接受 OR 的 AAA 患者和接受开放式手术修复的 AOD 患者。 将观察所有患者直至完成随访（第 0 天、第 2 天、第 10 天、第 6 周时的血浆样本以及之后的年度门诊检查）或直到发生主要致命结果事件。 通过直方图评估各个生物标志物的血清水平的统计分布。 偏态分布提示非参数检验 (Mann-Whitney-U) 用于按（性别和生存状态）比较中位数。 在单变量和多变量比例风险模型（Cox 回归）中估计生物标志物对术后 5 年生存率（主要终点）的影响，以建立预后模型。 为了调整混杂因素，后者包括典型的心血管危险因素（年龄、高血压、尼古丁滥用、糖尿病、心脏事件史、高脂蛋白），这些因素在术前记录并作为协变量输入。 三个研究组分层的生存估计值将显示在 Kaplan Meier 曲线（对数秩检验）中。 小于 0.05 的两侧 p 值 (P) 被认为表明具有统计显着性。 执行 Hosmer 和 Lemeshow 测试以测试所有回归模型的充分性 (P > 0.05)。 通过对每个变量和 5 年生存时间的部分残差 (Schoenfeld) 进行线性回归，对比例风险假设进行检验。 Cox 比例风险模型以风险比 (HR) 和 95% 置信区间 (CI) 表示。 所有统计分析均使用 SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA.) 进行。