非侵襲性心臓システムによる急性心不全治療の最適化 - ランダム化対照試験 (HFNICAS)

心不全は、心室の充満または血液の排出の構造的または機能的障害に起因する複雑な臨床症候群です。 生存率は改善しましたが、HF の絶対死亡率は診断から 5 年以内で約 50% のままです。 ARIC 研究では、心不全による入院後の 30 日死亡率、1 年死亡率、5 年死亡率はそれぞれ 10.4%、22%、42.3% でした。 HF は先進国において大きな負担となっています。 米国では、心不全は年間 100 万人を超える入院患者の主な診断となっています。 急性非代償性心不全患者のかなりの数が、ベースラインで腎不全を患っています。 しかし、おそらくより重要なのは、入院中の腎機能の変化です。 ゴットリーブら。は、血清クレアチニンのわずかな増加（たとえば、0.1 mg/dl）でも、患者の転帰を悪化させることを示しています。 一般に、入院後最初の 3 日間に血清 Cr の大幅な上昇が発生する可能性があることも注目に値します。 ADHERE レジストリにおける死亡率は、全患者の 4% です。しかし、重度の腎不全、すなわちCr＞3mg/dlの患者の死亡率は9.4%であり、腎不全でない患者に比べて入院期間も長くなる。 ADHFで入院した1681人の患者を対象とした別の研究で、Krumholzらは、患者の28％で入院中に腎機能の悪化が見つかった。 腎機能が悪化している患者とそうでない患者では、院内死亡率が2倍以上になった（7％対3％）。 この有意差は、30 日後 (10% 対 6%) および 6 ヵ月後 (25% 対 19%) で維持されました。 CHARMの研究者らはまた、2680人の患者を対象とした3つの構成要素試験すべてにおける転帰の予測因子を平均34カ月間研究した。 彼らは、eGFRが10ml/分減少するごとに、心血管死または再入院の調整後HRが10%増加することを発見した(1.10、CI 1.07～1.13、P<0.001)。 したがって、Cr の小さな変化であっても、入院患者の死亡率および退院後の死亡率に重要な影響を及ぼします。

心不全で入院した患者は、あらゆる原因で再入院するリスクが高く、1 か月後の再入院率は 25% です [4]。 2013 年、心不全のための医師の診察費用は 18 億ドルでした。 米国における心不全治療の総費用は年間 300 億ドルを超え、その半分以上が入院に費やされています [3]。 現在、心不全は65歳以上の患者の入院の主な原因となっている。心不全に関連する支出の最大の割合は、病院の費用に直接起因しています。 さらに、費用に加えて、急性代償不全心不全による入院は、多くの心不全患者の経過において予後を予知する重要な事象であり、再発入院のリスクが高い（6か月で50％）。 米国での入院期間の中央値は約 4 日ですが、欧州の入院期間は一般に著しく長く、EuroHeart Failure Survey II で報告されているように中央値は 9 日です。 ほとんどの患者の入院の主な理由は全身性および肺のうっ血ですが、多くの患者は入院中に体重が減少せず、心不全の兆候や症状を示して退院します。 心不全に関連する費用の多くは再入院によって引き起こされることを考えると、医療費を管理し、将来のリスクを軽減する手段として、再入院のリスクを予測することへの関心が高まっています。 これらのリスク層別モデルは、リスクの範囲の両端にある患者を特定するのに役立つため、重要な臨床ツールとして機能します。リスクが非常に高い患者は、より綿密に観察されたり、より集中的に治療されたりする可能性がありますが、リスクが低い患者は、それほど厳密な追跡調査やモニタリングを必要としない可能性があります。 60～90日間の追跡データを含むOPTIMIZE-HF研究のコホートでは、死亡または再入院の複合エンドポイントの最も重要な予測因子は、入院時血清クレアチニン濃度、収縮期血圧、入院時ヘモグロビン値、退院時であった。 ACE阻害剤またはARBの使用、および肺疾患。 心不全の悪化と駆出率の低下で入院した患者で構成されたEVEREST試験では、再入院と死亡率の入院中の独立した予測因子には、入院時のカンザスシティ心筋症アンケートスコアの低さ、BNPの高さ、低ナトリウム血症、頻脈、低血圧、ベータ遮断薬治療の欠如、および糖尿病と不整脈の既往。 それにもかかわらず、両方のモデルは、どの患者が再入院の高いリスクを伴わずに退院できるほど安定しているかを予測するための簡単な意思決定ツールを担当医に提供することができていない。 この点に関して、高レベルのBNPは、退院後に再入院するHF患者にとって信頼できる予後マーカーであることが判明した。 HF の入院患者は重要なサブグループに分類できます。 これらには、急性冠虚血、加速高血圧、急性代償不全心不全、ショック、急性悪化する右心不全の患者が含まれます。 これらのさまざまなカテゴリーの心不全には、代償不全、症状の発現、管理、および転帰につながる特定の病因要因があります。 非侵襲的治療法は、入院中の心不全患者を分類するために使用できます。 病歴と身体検査により、患者の血行力学的状態、つまりうっ血の程度（「乾いた」対「濡れた」）、および末梢灌流の適切さ（「温かい」対「冷たい」）を推定することができます。 心不全における継続的な血行動態モニタリング中に調整された治療に関するこれまでのランダム化試験は限られていた。 進行性心不全における治療を調整するための留置肺動脈カテーテルの使用は、最初に Kovick らによって記載され、その後、高い全身血管抵抗を伴う非代償性心不全における血管拡張療法として Pierpont によって記載されました。 救命救急医療における PAC のランダム化試験がさらに 11 件行われました。 ESCAPEを含むこれらの試験のメタ分析では、PACが死亡率と再入院に及ぼす影響は中立であることが示された。 これらの試験は、PAC の安全性と全体的な中立的な効果を裏付ける一方で、効果的な治療法による一貫した対応戦略がなければ診断ツールを評価するという課題を浮き彫りにしています。 これらの結果は、PAC の侵襲的な性質によって打ち消された、オーダーメイド医療による改善された治療のバランス効果によって説明される可能性があります。

非侵襲的心臓システム (NICaS: NI Medical、イスラエル、ホドハシャロン) は、両手首または片方の手首に配置された電極から得られる四極モードで全身の生体インピーダンスを測定することによって心拍出量 (CO) を計算します。反対側の足首。 この操作が簡単な非侵襲的手法は、HF 患者を含むさまざまな状況において、従来の侵襲的手法と比較して CO の推定において信頼性があることがいくつかの研究で検証されています。 以前の研究では、このシステムから得られたパラメータが、慢性心不全患者における心エコー図の推定駆出率および血清BNPと非常に有意な相関を示し、同様にこの集団の合併症を予測できることが実証されました。