Optimalizace léčby akutního srdečního selhání neinvazivním srdečním systémem – randomizovaná kontrolní studie (HFNICAS)

Srdeční selhání je komplexní klinický syndrom, který je důsledkem jakéhokoli strukturálního nebo funkčního poškození plnění komor nebo výronu krve. Přestože se přežití zlepšilo, absolutní úmrtnost na srdeční selhání zůstává přibližně 50 % během 5 let od diagnózy. Ve studii ARIC byla 30denní, 1letá a 5letá úmrtnost po hospitalizaci pro srdeční selhání 10,4 %, 22 % a 42,3 %. VF představuje ve vyspělém světě velkou zátěž. Ve Spojených státech je srdeční selhání primární diagnózou pro více než 1 milion hospitalizovaných pacientů ročně. Významný počet pacientů s akutním dekompenzovaným srdečním selháním má výchozí renální insuficienci. Ještě důležitější je však změna funkce ledvin během hospitalizace. Gottlieb a kol. ukázali, že i malé zvýšení sérového kreatininu, např. 0,1 mg/dl, zhorší výsledky pacientů. Je také pozoruhodné, že k významnému vzestupu Cr v séru může obecně dojít v prvních 3 dnech přijetí do nemocnice. Úmrtnost v registru ADHERE je 4 % u všech pacientů; mortalita pacientů se signifikantní renální insuficiencí, tj. Cr >3 mg/dl, je však 9,4 % a doba hospitalizace se rovněž prodlužuje ve srovnání s těmi, kteří renální insuficienci nemají. V další studii 1681 pacientů přijatých pro ADHF Krumholz et al. zjistili zhoršení renálních funkcí během hospitalizace u 28 % pacientů. Nemocniční mortalita byla více než dvojnásobná u pacientů se zhoršenou renální funkcí nebo bez zhoršení renálních funkcí (7 % oproti 3 %). Tento významný rozdíl zůstal po 30 dnech (10 % oproti 6 %) a 6 měsících (25 % oproti 19 %). Výzkumníci CHARM také studovali prediktory výsledku ve všech třech složkových studiích u 2680 pacientů v průměru po dobu 34 měsíců. Zjistili, že každý pokles eGFR o 10 ml/min zvýšil upravenou HR kardiovaskulární smrti nebo opětovné přijetí do nemocnice o 10 % (1,10, CI 1,07 až 1,13, P < 0,001). Proto i malé změny Cr mají důležitý dopad na úmrtnost hospitalizovaných pacientů i úmrtnost po propuštění.

Pacienti hospitalizovaní pro srdeční selhání jsou vystaveni vysokému riziku rehospitalizace ze všech příčin, přičemž míra opětovného přijetí za 1 měsíc je 25 % [4]. V roce 2013 stály návštěvy lékařů pro HF 1,8 miliardy USD. Celkové náklady na péči o srdeční selhání ve Spojených státech přesahují 30 miliard USD ročně, přičemž více než polovina těchto nákladů je vynaložena na hospitalizace [3]. V současnosti je srdeční selhání hlavní příčinou hospitalizace u pacientů ve věku >65 let; největší procento výdajů souvisejících se SS je přímo přiřaditelné nákladům nemocnic. Navíc kromě nákladů představuje hospitalizace pro akutně dekompenzované SS sentinelovou prognostickou událost v průběhu mnoha pacientů se SS s vysokým rizikem recidivy hospitalizace (50 % po 6 měsících). Střední délka hospitalizace ve Spojených státech je přibližně 4 dny, zatímco délky pobytu v Evropě jsou obecně výrazně delší s mediánem 9 dnů, jak uvádí EuroHeart Failure Survey II. Ačkoli je systémová a plicní kongesce u většiny pacientů hlavním důvodem hospitalizace, u mnoha pacientů během pobytu v nemocnici nedochází ke snížení tělesné hmotnosti a jsou propuštěni se známkami a příznaky srdečního selhání. Vzhledem k tomu, že rehospitalizace pohání velkou část nákladů spojených se srdečním selháním, vzrostl zájem o predikci rizika opětovné hospitalizace jako prostředku ke kontrole nákladů na zdravotní péči a snížení budoucího rizika. Tyto modely stratifikace rizika mohou sloužit jako důležité klinické nástroje tím, že pomáhají identifikovat pacienty na obou koncích spektra rizika; pacienti s velmi vysokým rizikem mohou být pozorněji sledováni nebo léčeni intenzivněji, zatímco pacienti s nízkým rizikem mohou vyžadovat méně přísné sledování a sledování. V kohortě ze studie OPTIMIZE-HF s údaji z 60- až 90denního sledování byly nejdůležitějšími prediktory pro kombinovaný cílový ukazatel úmrtí nebo rehospitalizace vstupní sérová koncentrace kreatininu, systolický krevní tlak, vstupní hladina hemoglobinu, propuštění použití ACE inhibitoru nebo ARB a plicní onemocnění. Ve studii EVEREST, složené z pacientů přijatých se zhoršujícím se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí, zahrnovaly nezávislé prediktory během hospitalizace opětovné přijetí a mortalitu nízké skóre z dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, vysoký BNP, hyponatrémii, tachykardii, hypotenzi, absenci léčby betablokátory a anamnéza diabetu a arytmií. Oba modely však neposkytují ošetřujícímu lékaři jednoduchý rozhodovací nástroj pro predikci, který pacient je dostatečně stabilní, aby mohl být propuštěn z nemocnice bez vysokého rizika opětovného přijetí. V tomto ohledu bylo zjištěno, že vysoké hladiny BNP jsou spolehlivým prognostickým markerem pro opětovné přijetí pacientů se srdečním selháním po propuštění. Hospitalizované pacienty se srdečním selháním lze rozdělit do důležitých podskupin. Patří sem pacienti s akutní koronární ischemií, akcelerovanou hypertenzí a akutně dekompenzovaným srdečním selháním, šokem a akutně se zhoršujícím pravým srdečním selháním. Každá z těchto různých kategorií srdečního selhání má specifické etiologické faktory vedoucí k dekompenzaci, prezentaci, řízení a výsledkům. Ke klasifikaci pacienta s hospitalizovaným srdečním selháním lze použít neinvazivní modality. Anamnéza a fyzikální vyšetření umožňuje odhadnout hemodynamický stav pacienta, tj. stupeň kongesce („suchý“ versus „mokrý“), stejně jako přiměřenost jeho periferní perfuze („teplý“ versus „studený“). Předchozí randomizované studie s terapií přizpůsobenou během kontinuálního hemodynamického monitorování srdečního selhání byly omezené. Použití zavedených katétrů do plicnice k úpravě terapie u pokročilého srdečního selhání bylo poprvé popsáno Kovickem et al a následně Pierpontem pro vazodilatační terapii u dekompenzovaného srdečního selhání s vysokou systémovou vaskulární rezistencí. Bylo provedeno 11 dalších randomizovaných studií PAC v intenzivní péči. Metaanalýza těchto studií, včetně ESCAPE, ukázala, že PAC byl neutrální ve svém účinku na mortalitu a rehospitalizaci. Tyto studie podporují bezpečnost PAC a celkový neutrální účinek a zároveň zdůrazňují výzvu hodnocení diagnostického nástroje bez konzistentní strategie reakce s účinnými terapiemi. Tyto výsledky lze vysvětlit vyváženým účinkem zlepšené léčby přizpůsobenou medicínou, která byla potlačena invazivní povahou PAC.

Neinvazivní srdeční systém (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Izrael) vypočítává srdeční výdej (CO) měřením bioimpedance celého těla v tetrapolárním režimu, odvozené z elektrod umístěných na obou zápěstích nebo jednom zápěstí a kontralaterální kotník. Tato jednoduchá neinvazivní technika byla ověřena v několika studiích jako spolehlivá při odhadu CO ve srovnání s tradičními, invazivními technikami v různých prostředích, včetně pacientů se srdečním selháním. Předchozí studie prokázala, že parametry odvozené z tohoto systému vykazovaly vysoce významnou korelaci s echokardiogramem odhadnutou ejekční frakcí a sérovým BNP u pacientů s chronickým srdečním selháním a byly stejně schopné předpovídat komplikace v této populaci