Otimização do Tratamento da IC Aguda por um Sistema Cardíaco Não Invasivo - um Estudo de Controle Randomizado (HFNICAS)

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa que resulta de qualquer comprometimento estrutural ou funcional do enchimento ventricular ou da ejeção de sangue. Embora a sobrevida tenha melhorado, as taxas de mortalidade absoluta por IC permanecem em aproximadamente 50% em 5 anos após o diagnóstico. No estudo ARIC, as taxas de mortalidade em 30 dias, 1 ano e 5 anos após a hospitalização por IC foram de 10,4%, 22% e 42,3%, respectivamente. A IC representa um fardo importante no mundo desenvolvido. Nos Estados Unidos, a IC é o diagnóstico primário para mais de 1 milhão de pacientes hospitalizados anualmente. Um número significativo de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada apresenta insuficiência renal basal. No entanto, talvez mais importante seja a alteração da função renal durante a hospitalização. Gottlieb et ai. mostraram que mesmo um pequeno aumento na creatinina sérica, por exemplo, 0,1 mg/dl piorará o resultado dos pacientes. Também é digno de nota que um aumento significativo da Cr sérica geralmente pode ocorrer nos primeiros 3 dias de internação. A taxa de mortalidade no registro ADHERE é de 4% para todos os pacientes; no entanto, a mortalidade de pacientes com insuficiência renal significativa, ou seja, Cr > 3 mg/dl, é de 9,4%, e o tempo de internação também é prolongado em comparação com aqueles que não têm insuficiência renal. Em outro estudo com 1.681 pacientes internados por ICAD, Krumholz et al. encontraram piora da função renal durante a internação em 28% dos pacientes. A mortalidade intra-hospitalar foi mais que o dobro naqueles com ou sem piora da função renal (7% versus 3%). Essa diferença significativa permaneceu em 30 dias (10% versus 6%) e 6 meses (25% versus 19%). Os investigadores do CHARM também estudaram preditores de resultado em todos os três ensaios de componentes em 2.680 pacientes por uma média de 34 meses. Eles descobriram que cada diminuição de 10 ml/min na eGFR aumentava a FC ajustada de morte cardiovascular ou readmissão ao hospital em 10% (1,10, IC 1,07 a 1,13, P < 0,001). Portanto, mesmo pequenas alterações na Cr têm um impacto importante na mortalidade hospitalar, bem como na mortalidade pós-alta.

Pacientes hospitalizados por IC apresentam alto risco de reinternação por todas as causas, com uma taxa de readmissão em 1 mês de 25% [4]. Em 2013, as consultas médicas por IC custaram US$ 1,8 bilhão. O custo total do tratamento da IC nos Estados Unidos ultrapassa US$ 30 bilhões anualmente, sendo mais da metade desses custos gastos em hospitalizações [3]. Atualmente, a IC é a principal causa de internação entre pacientes com mais de 65 anos; a maior porcentagem dos gastos relacionados à IC são diretamente atribuíveis aos custos hospitalares. Além disso, além dos custos, a hospitalização por IC agudamente descompensada representa um evento prognóstico sentinela no curso de muitos pacientes com IC, com alto risco de hospitalização recorrente (50% em 6 meses). O tempo médio de permanência hospitalar nos Estados Unidos é de aproximadamente 4 dias, enquanto os tempos de permanência na Europa são geralmente marcadamente mais longos, com uma média de 9 dias, conforme relatado no EuroHeart Failure Survey II. Embora a congestão sistêmica e pulmonar seja o principal motivo de internação na maioria dos pacientes, muitos não apresentam diminuição do peso corporal durante a internação e recebem alta com sinais e sintomas de IC. Dado que a reinternação gera grande parte do custo associado à IC, tem havido um interesse crescente em prever o risco de reinternação como um meio de controlar os custos dos cuidados de saúde e reduzir o risco futuro. Esses modelos de estratificação de risco podem servir como ferramentas clínicas importantes, ajudando a identificar os pacientes em ambas as extremidades do espectro de risco; os pacientes de risco muito alto podem ser observados mais de perto ou tratados de forma mais intensiva, enquanto os pacientes de baixo risco podem precisar de acompanhamento e monitoramento menos rigorosos. Na coorte do estudo OPTIMIZE-HF com dados de acompanhamento de 60 a 90 dias, os preditores mais importantes para o desfecho combinado de morte ou nova hospitalização foram concentração de creatinina sérica na admissão, pressão arterial sistólica, nível de hemoglobina na admissão, alta uso de inibidor da ECA ou BRA e doença pulmonar. No estudo EVEREST, composto por pacientes internados com piora da IC e redução da fração de ejeção, os preditores independentes durante a hospitalização de reinternação e mortalidade incluíram baixa pontuação do Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, BNP elevado, hiponatremia, taquicardia, hipotensão, ausência de terapia com betabloqueador e história de diabetes e arritmias. No entanto, ambos os modelos falham em fornecer ao médico assistente uma ferramenta de tomada de decisão simples para prever qual paciente está estável o suficiente para receber alta do hospital sem um alto risco de readmissão. A esse respeito, níveis elevados de BNP mostraram ser um marcador prognóstico confiável para reinternação de pacientes com IC após a alta. Pacientes hospitalizados com IC podem ser classificados em importantes subgrupos. Estes incluem pacientes com isquemia coronariana aguda, hipertensão acelerada e IC agudamente descompensada, choque e IC direita com piora aguda. Cada uma dessas várias categorias de IC tem fatores etiológicos específicos que levam à descompensação, apresentação, manejo e desfechos. Modalidades não invasivas podem ser usadas para classificar o paciente com IC hospitalizado. A história e o exame físico permitem estimar o estado hemodinâmico do paciente, ou seja, o grau de congestão ("seco" versus "úmido"), bem como a adequação de sua perfusão periférica ("quente" versus "frio"). Houve estudos randomizados anteriores limitados de terapia adaptada durante o monitoramento hemodinâmico contínuo na insuficiência cardíaca. O uso de cateteres de artéria pulmonar de demora para ajustar a terapia na insuficiência cardíaca avançada foi descrito pela primeira vez por Kovick et al e posteriormente por Pierpont para terapia vasodilatadora na insuficiência cardíaca descompensada com alta resistência vascular sistêmica. Houve 11 estudos randomizados adicionais de CAPs em terapia intensiva. Uma meta-análise desses estudos, incluindo o ESCAPE, mostrou que o PAC foi neutro em seu efeito sobre a mortalidade e a reinternação. Esses ensaios apóiam a segurança dos PACs e o efeito neutro geral, ao mesmo tempo em que destacam o desafio de avaliar uma ferramenta de diagnóstico sem uma estratégia consistente de resposta com terapias eficazes. Esses resultados podem ser explicados pelo efeito de equilíbrio do tratamento aprimorado pela medicina personalizada que foi neutralizado pela natureza invasiva do PAC.

O Sistema Cardíaco Não Invasivo (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israel), calcula o débito cardíaco (DC) medindo a bioimpedância do corpo inteiro em modo tetrapolar, derivado de eletrodos colocados em ambos os pulsos ou em um pulso e o tornozelo contra-lateral. Esta técnica não invasiva e simples de operar foi validada em vários estudos para ser confiável na estimativa de CO em comparação com técnicas invasivas tradicionais em diferentes configurações, incluindo pacientes com IC. Um estudo anterior demonstrou que os parâmetros derivados desse sistema mostraram uma correlação altamente significativa com a fração de ejeção estimada pelo ecocardiograma e o BNP sérico em pacientes com IC crônica e foram igualmente capazes de prever complicações nessa população