Optimalisatie van de behandeling van acute HF door een niet-invasief hartsysteem - een gerandomiseerde controlestudie (HFNICAS)

Hartfalen is een complex klinisch syndroom dat het gevolg is van een structurele of functionele stoornis van de ventriculaire vulling of het uitwerpen van bloed. Hoewel de overleving is verbeterd, blijven de absolute sterftecijfers voor HF ongeveer 50% binnen 5 jaar na de diagnose. In de ARIC-studie waren de mortaliteitscijfers na 30 dagen, 1 jaar en 5 jaar na ziekenhuisopname voor HF respectievelijk 10,4%, 22% en 42,3%. HF vormt een grote last in de ontwikkelde wereld. In de Verenigde Staten is HF jaarlijks de primaire diagnose voor meer dan 1 miljoen gehospitaliseerde patiënten. Een aanzienlijk aantal patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen heeft baseline nierinsufficiëntie. Maar misschien nog belangrijker is de verandering van de nierfunctie tijdens ziekenhuisopname. Gottlieb et al. hebben aangetoond dat zelfs een kleine verhoging van serumcreatinine, bijvoorbeeld 0,1 mg/dl, het resultaat van de patiënten zal verslechteren. Het is ook opmerkelijk dat een significante stijging van serum Cr in het algemeen kan optreden in de eerste 3 dagen van de opname in het ziekenhuis. Het sterftecijfer in het ADHERE-register is 4% voor alle patiënten; de mortaliteit van patiënten met significante nierinsufficiëntie, d.w.z. Cr >3 mg/dl, is echter 9,4%, en de duur van het ziekenhuisverblijf is ook langer in vergelijking met degenen die geen nierinsufficiëntie hebben. In een andere studie van 1681 patiënten opgenomen voor ADHF, Krumholz et al. vond verslechtering van de nierfunctie tijdens ziekenhuisopname bij 28% van de patiënten. De ziekenhuismortaliteit was meer dan het dubbele van degenen met versus zonder verslechterende nierfunctie (7% versus 3%). Dit significante verschil bleef op 30 dagen (10% versus 6%) en 6 maanden (25% versus 19%). De CHARM-onderzoekers bestudeerden ook voorspellers van uitkomst in alle drie de componentonderzoeken bij 2680 patiënten gedurende gemiddeld 34 maanden. Ze ontdekten dat elke daling van de eGFR met 10 ml/min de gecorrigeerde HR van cardiovasculair overlijden of heropname in het ziekenhuis met 10% verhoogde (1,10, BI 1,07 tot 1,13, P < 0,001). Daarom hebben zelfs kleine veranderingen in Cr een belangrijke invloed op de mortaliteit bij patiënten en op de mortaliteit na ontslag.

Patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor HF lopen een hoog risico op heropname door alle oorzaken, met een heropnamepercentage van 25% na 1 maand [4]. In 2013 kostten doktersbezoeken voor HF $ 1,8 miljard. De totale kosten van HF-zorg in de Verenigde Staten bedragen meer dan $30 miljard per jaar, waarbij meer dan de helft van deze kosten wordt besteed aan ziekenhuisopnames [3]. Momenteel is HF de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname bij patiënten >65 jaar; het grootste percentage van de uitgaven gerelateerd aan HF is direct toe te schrijven aan ziekenhuiskosten. Bovendien vertegenwoordigt ziekenhuisopname voor acuut gedecompenseerde HF, naast de kosten, een prognostische gebeurtenis in het beloop van veel patiënten met HF, met een hoog risico op terugkerende ziekenhuisopname (50% na 6 maanden). De mediane duur van het ziekenhuisverblijf in de Verenigde Staten is ongeveer 4 dagen, terwijl de verblijfsduur in Europa over het algemeen aanzienlijk langer is met een mediaan van 9 dagen, zoals gerapporteerd in de EuroHeart Failure Survey II. Hoewel systemische en pulmonale congestie bij de meeste patiënten de belangrijkste reden is voor ziekenhuisopname, merken velen tijdens hun verblijf in het ziekenhuis geen afname van hun lichaamsgewicht en worden ze ontslagen met tekenen en symptomen van HF. Gezien het feit dat heropname in een groot deel van de kosten die gepaard gaan met HF verantwoordelijk is, is er een toenemende belangstelling voor het voorspellen van het risico van heropname als een middel om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen en toekomstige risico's te verminderen. Deze risicostratificatiemodellen kunnen dienen als belangrijke klinische hulpmiddelen door te helpen bij het identificeren van patiënten aan beide uiteinden van het risicospectrum; patiënten met een zeer hoog risico kunnen nauwkeuriger worden geobserveerd of intensiever worden behandeld, terwijl patiënten met een laag risico minder rigoureuze follow-up en monitoring nodig hebben. In het cohort van de OPTIMIZE-HF-studie met follow-upgegevens van 60 tot 90 dagen waren de belangrijkste voorspellers voor het gecombineerde eindpunt van overlijden of heropname opname serumcreatinineconcentratie, systolische bloeddruk, opname hemoglobinegehalte, ontslag gebruik van ACE-remmer of ARB, en longziekte. In de EVEREST-studie, samengesteld uit patiënten opgenomen met verslechterend HF en verminderde ejectiefractie, waren onafhankelijke voorspellers tijdens ziekenhuisopname van heropname en mortaliteit onder meer een lage opnamescore op de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, hoge BNP, hyponatriëmie, tachycardie, hypotensie, afwezigheid van bètablokkertherapie en geschiedenis van diabetes en aritmieën. Desalniettemin bieden beide modellen de behandelend arts geen eenvoudig beslissingsinstrument om te voorspellen welke patiënt stabiel genoeg is om uit het ziekenhuis te worden ontslagen zonder een hoog risico op heropname. Wat dit betreft, bleken hoge niveaus van BNP een betrouwbare prognostische marker te zijn voor heropname van HF-patiënten na ontslag. Gehospitaliseerde patiënten met HF kunnen worden ingedeeld in belangrijke subgroepen. Deze omvatten patiënten met acute coronaire ischemie, versnelde hypertensie en acuut gedecompenseerde HF, shock en acuut verslechterende rechter HF. Elk van deze verschillende categorieën van HF heeft specifieke etiologische factoren die leiden tot decompensatie, presentatie, management en uitkomsten. Niet-invasieve modaliteiten kunnen worden gebruikt om de patiënt te classificeren met gehospitaliseerde HF. De geschiedenis en het lichamelijk onderzoek maken een schatting mogelijk van de hemodynamische status van een patiënt, dat wil zeggen de mate van congestie ("droog" versus "nat"), evenals de toereikendheid van hun perifere perfusie ("warm" versus "koud"). Er zijn beperkte eerdere gerandomiseerde onderzoeken naar therapie op maat gemaakt tijdens continue hemodynamische monitoring bij hartfalen. Het gebruik van een inwonende longslagaderkatheter om de therapie aan te passen bij gevorderd hartfalen werd voor het eerst beschreven door Kovick et al. en vervolgens door Pierpont voor vaatverwijdende therapie bij gedecompenseerd hartfalen met een hoge systemische vasculaire weerstand. Er zijn 11 extra gerandomiseerde onderzoeken geweest naar PAC's op de intensive care. Een meta-analyse van deze onderzoeken, waaronder ESCAPE, toonde aan dat PAC neutraal was in zijn effect op mortaliteit en heropname. Deze onderzoeken ondersteunen de veiligheid van PAC's en het algehele neutrale effect, terwijl ze de uitdaging benadrukken van het beoordelen van een diagnostisch hulpmiddel zonder een consistente responsstrategie met effectieve therapieën. Deze resultaten kunnen worden verklaard door het evenwichtseffect van verbeterde behandeling door op maat gemaakte medicijnen dat werd tegengegaan door het invasieve karakter van PAC.

Het Non-Invasive Cardiac System (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israël) berekent het hartminuutvolume (CO) door de bio-impedantie van het hele lichaam te meten in een tetrapolaire modus, afgeleid van elektroden die op beide polsen of één pols zijn geplaatst en de contralaterale enkel. Deze eenvoudig te bedienen, niet-invasieve techniek werd in verschillende onderzoeken gevalideerd als betrouwbaar in het schatten van CO in vergelijking met traditionele, invasieve technieken in verschillende settings, waaronder HF-patiënten. Een eerdere studie toonde aan dat parameters afgeleid van dit systeem een ​​zeer significante correlatie vertoonden met echocardiogram geschatte ejectiefractie en serum BNP bij chronische HF-patiënten en evenzeer in staat waren om complicaties in deze populatie te voorspellen