Ottimizzazione del trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta mediante un sistema cardiaco non invasivo: uno studio di controllo randomizzato (HFNICAS)

L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica complessa che deriva da qualsiasi compromissione strutturale o funzionale del riempimento ventricolare o dell'espulsione di sangue. Sebbene la sopravvivenza sia migliorata, i tassi di mortalità assoluta per insufficienza cardiaca rimangono circa il 50% entro 5 anni dalla diagnosi. Nello studio ARIC, i tassi di mortalità a 30 giorni, 1 anno e 5 anni dopo il ricovero per scompenso cardiaco erano rispettivamente del 10,4%, 22% e 42,3%. L'HF rappresenta un onere importante nel mondo sviluppato. Negli Stati Uniti, lo scompenso cardiaco è la diagnosi primaria per oltre 1 milione di pazienti ricoverati ogni anno. Un numero significativo di pazienti con insufficienza cardiaca scompensata acuta presenta insufficienza renale al basale. Eppure forse più importante è il cambiamento della funzione renale durante il ricovero. Gottlieb et al. hanno dimostrato che anche un piccolo aumento della creatinina sierica, ad esempio 0,1 mg/dl, peggiorerà l'esito dei pazienti. È anche degno di nota il fatto che un aumento significativo della Cr sierica generalmente può verificarsi nei primi 3 giorni dal ricovero in ospedale. Il tasso di mortalità nel registro ADHERE è del 4% per tutti i pazienti; tuttavia, la mortalità dei pazienti con insufficienza renale significativa, cioè Cr > 3 mg/dl, è del 9,4% e anche la durata della degenza ospedaliera è allungata rispetto a quelli che non hanno insufficienza renale. In un altro studio su 1681 pazienti ricoverati per ADHF, Krumholz et al. riscontrato un peggioramento della funzionalità renale durante il ricovero nel 28% dei pazienti. La mortalità intraospedaliera è stata più del doppio nei pazienti con funzionalità renale in peggioramento rispetto a quelli senza (7% rispetto a 3%). Questa differenza significativa è rimasta a 30 giorni (10% contro 6%) e 6 mesi (25% contro 19%). I ricercatori di CHARM hanno anche studiato i predittori di esito in tutti e tre gli studi sui componenti in 2680 pazienti per una media di 34 mesi. Hanno scoperto che ogni diminuzione di 10 ml/min di eGFR aumentava del 10% l'HR aggiustato di morte cardiovascolare o riammissione in ospedale (1,10, CI da 1,07 a 1,13, P <0,001). Pertanto, anche piccole variazioni di Cr hanno un impatto importante sulla mortalità ospedaliera e sulla mortalità post-dimissione.

I pazienti ricoverati per scompenso cardiaco sono ad alto rischio di riospedalizzazione per tutte le cause, con un tasso di riammissione a 1 mese del 25% [4]. Nel 2013, le visite mediche per scompenso cardiaco sono costate 1,8 miliardi di dollari. Il costo totale delle cure per lo scompenso cardiaco negli Stati Uniti supera i 30 miliardi di dollari all'anno, con oltre la metà di questi costi spesi per i ricoveri [3]. Attualmente, l'insufficienza cardiaca è la principale causa di ospedalizzazione tra i pazienti di età >65 anni; la percentuale maggiore delle spese relative all'insufficienza cardiaca è direttamente attribuibile ai costi ospedalieri. Inoltre, oltre ai costi, il ricovero per SC acuto scompensato rappresenta un evento prognostico sentinella nel corso di molti pazienti con SC, con un alto rischio di ospedalizzazione ricorrente (50% a 6 mesi). La durata media della degenza ospedaliera negli Stati Uniti è di circa 4 giorni, mentre la durata della degenza in Europa è generalmente notevolmente più lunga con una mediana di 9 giorni, come riportato nell'EuroHeart Failure Survey II. Sebbene la congestione sistemica e polmonare sia la ragione principale del ricovero nella maggior parte dei pazienti, molti non hanno una diminuzione del peso corporeo durante la degenza ospedaliera e vengono dimessi con segni e sintomi di scompenso cardiaco. Dato che la riospedalizzazione determina gran parte dei costi associati allo scompenso cardiaco, c'è stato un crescente interesse nella previsione del rischio di riospedalizzazione come mezzo per controllare i costi sanitari e ridurre il rischio futuro. Questi modelli di stratificazione del rischio possono servire come importanti strumenti clinici aiutando a identificare quei pazienti ad entrambe le estremità dello spettro di rischio; i pazienti a rischio molto elevato possono essere osservati più da vicino o trattati più intensamente, mentre i pazienti a basso rischio possono richiedere un follow-up e un monitoraggio meno rigorosi. Nella coorte dello studio OPTIMIZE-HF con dati di follow-up da 60 a 90 giorni, i predittori più importanti per l'endpoint combinato di morte o riospedalizzazione erano la concentrazione di creatinina sierica all'ammissione, la pressione arteriosa sistolica, il livello di emoglobina all'ammissione, la dimissione uso di ACE-inibitore o ARB e malattie polmonari. Nello studio EVEREST, composto da pazienti ricoverati con scompenso cardiaco in peggioramento e frazione di eiezione ridotta, i predittori indipendenti durante il ricovero in ospedale di riammissione e mortalità includevano basso punteggio del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire al ricovero, BNP elevato, iponatriemia, tachicardia, ipotensione, assenza di terapia con beta-bloccanti e storia di diabete e aritmie. Tuttavia, entrambi i modelli non riescono a fornire al medico curante un semplice strumento decisionale per prevedere quale paziente è abbastanza stabile da essere dimesso dall'ospedale senza un alto rischio di riammissione. A questo proposito, alti livelli di BNP sono risultati essere un marcatore prognostico affidabile per la riammissione dei pazienti con scompenso cardiaco dopo la dimissione. I pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca possono essere classificati in importanti sottogruppi. Questi includono pazienti con ischemia coronarica acuta, ipertensione accelerata e SC acuto scompensato, shock e scompenso cardiaco destro in acuto peggioramento. Ognuna di queste varie categorie di scompenso cardiaco ha specifici fattori eziologici che portano a scompenso, presentazione, gestione ed esiti. Le modalità non invasive possono essere utilizzate per classificare il paziente con scompenso cardiaco ospedalizzato. L'anamnesi e l'esame obiettivo consentono di stimare lo stato emodinamico del paziente, ovvero il grado di congestione ("secco" rispetto a "umido"), nonché l'adeguatezza della sua perfusione periferica ("caldo" rispetto a "freddo"). Ci sono stati limitati precedenti studi randomizzati di terapia adattata durante il monitoraggio emodinamico continuo nell'insufficienza cardiaca. L'uso di un catetere arterioso polmonare a permanenza per regolare la terapia nell'insufficienza cardiaca avanzata è stato descritto per la prima volta da Kovick et al e successivamente da Pierpont per la terapia vasodilatatoria nell'insufficienza cardiaca scompensata con elevata resistenza vascolare sistemica. Ci sono stati 11 ulteriori studi randomizzati sui PAC in terapia intensiva. Una meta-analisi di questi studi, incluso ESCAPE, ha mostrato che il PAC era neutrale nel suo effetto sulla mortalità e sulla riospedalizzazione. Questi studi supportano la sicurezza dei PAC e l'effetto neutro complessivo, evidenziando al contempo la sfida di valutare uno strumento diagnostico senza una strategia coerente di risposta con terapie efficaci. Questi risultati potrebbero essere spiegati dall'effetto di equilibrio del miglioramento del trattamento con la medicina su misura che è stato contrastato dalla natura invasiva del PAC.

Il sistema cardiaco non invasivo (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israele), calcola la gittata cardiaca (CO) misurando la bioimpedenza di tutto il corpo in modalità tetrapolare, derivata da elettrodi posizionati su entrambi i polsi o su un solo polso e la caviglia controlaterale. Questa tecnica semplice da utilizzare e non invasiva è stata convalidata in diversi studi per essere affidabile nella stima della CO rispetto alle tecniche invasive tradizionali in diversi contesti, inclusi i pazienti con scompenso cardiaco. Uno studio precedente ha dimostrato che i parametri derivati ​​da questo sistema hanno mostrato una correlazione altamente significativa con la frazione di eiezione stimata dell'ecocardiogramma e il BNP sierico nei pazienti con SC cronico ed erano ugualmente in grado di prevedere le complicanze in questa popolazione