Optimering av behandlingen av akut HF genom ett icke-invasivt hjärtsystem - en randomiserad kontrollstudie (HFNICAS)

Hjärtsvikt är ett komplext kliniskt syndrom som orsakas av någon strukturell eller funktionell försämring av ventrikulär fyllning eller utstötning av blod. Även om överlevnaden har förbättrats, förblir den absoluta dödligheten för HF cirka 50 % inom 5 år efter diagnos. I ARIC-studien var 30-dagars, 1-års och 5-års dödlighet efter sjukhusvistelse för HF 10,4 %, 22 % respektive 42,3 %. HF utgör en stor börda i den utvecklade världen. I USA är HF den primära diagnosen för mer än 1 miljon inlagda patienter årligen. Ett betydande antal patienter med akut dekompenserad hjärtsvikt har njurinsufficiens vid baslinjen. Men kanske viktigare är förändringen av njurfunktionen under sjukhusvistelse. Gottlieb et al. har visat att även en liten ökning av serumkreatinin, t.ex. 0,1 mg/dl, kommer att försämra patienternas resultat. Det är också anmärkningsvärt att en signifikant ökning av serum-Cr generellt sett kan inträffa under de första 3 dagarna av inläggningen på sjukhuset. Dödligheten i ADHERE-registret är 4 % för alla patienter; dock är dödligheten för patienter med signifikant njurinsufficiens, dvs Cr >3 mg/dl, 9,4 %, och sjukhusvistelsen förlängs också jämfört med de som inte har njurinsufficiens. I en annan studie av 1681 patienter inlagda för ADHF, Krumholz et al. fann försämrad njurfunktion under sjukhusvistelse hos 28 % av patienterna. Dödligheten på sjukhuset var mer än dubbelt så stor hos dem med jämfört med utan försämrad njurfunktion (7 % mot 3 %). Denna signifikanta skillnad kvarstod vid 30 d (10 % mot 6 %) och 6 månader (25 % mot 19 %). CHARM-utredarna studerade också prediktorer för utfall i alla tre komponentstudierna på 2680 patienter under i genomsnitt 34 månader. De fann att varje 10 ml/min minskning av eGFR ökade den justerade HR för kardiovaskulär död eller återinläggning på sjukhus med 10 % (1,10, CI 1,07 till 1,13, P < 0,001). Därför har även små förändringar i Cr en viktig inverkan på dödligheten på sjukhus såväl som efter utskrivningen.

Patienter inlagda på sjukhus för HF löper hög risk för återinläggning av alla orsaker, med en återinläggningsfrekvens på 1 månad på 25 % [4]. Under 2013 kostade läkarmottagningsbesök för HF 1,8 miljarder dollar. Den totala kostnaden för HF-vård i USA överstiger 30 miljarder dollar årligen, och över hälften av dessa kostnader spenderas på sjukhusvistelser [3]. För närvarande är HF den främsta orsaken till sjukhusvistelse bland patienter >65 år; den största andelen av utgifterna för HF är direkt hänförliga till sjukhuskostnader. Dessutom, förutom kostnader, representerar sjukhusvistelse för akut dekompenserad HF en vaktpostprognostisk händelse i loppet av många patienter med HF, med hög risk för återkommande sjukhusvistelse (50 % efter 6 månader). Medianlängden för vistelse på sjukhus i USA är cirka 4 dagar, medan vistelsetiden i Europa i allmänhet är markant längre med en median på 9 dagar som rapporterats i EuroHeart Failure Survey II. Även om systemisk och lungstockning är huvudorsaken till sjukhusvistelse hos de flesta patienter, har många inte en minskning i kroppsvikt under sin sjukhusvistelse och skrivs ut med tecken och symtom på HF. Med tanke på att återinläggning driver mycket av kostnaderna förknippade med HF har det funnits ett ökat intresse för att förutsäga risken för återinläggning som ett sätt att kontrollera sjukvårdskostnaderna och minska framtida risker. Dessa riskstratifieringsmodeller kan fungera som viktiga kliniska verktyg genom att hjälpa till att identifiera dessa patienter i båda ändarna av riskspektrumet; patienter som löper mycket hög risk kan observeras mer noggrant eller behandlas mer intensivt, medan patienter med låg risk kan behöva mindre noggrann uppföljning och övervakning. I kohorten från OPTIMIZE-HF-studien med 60- till 90-dagars uppföljningsdata var de viktigaste prediktorerna för den kombinerade slutpunkten för död eller återinläggning inläggningsserumkreatininkoncentration, systoliskt blodtryck, hemoglobinnivå vid intagning, utsöndring användning av ACE-hämmare eller ARB, och lungsjukdom. I EVEREST-studien, bestående av patienter inlagda med försämrad HF och minskad ejektionsfraktion, inkluderade oberoende prediktorer under sjukhusvistelse för återinläggning och dödlighet låg intagningsresultat Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, hög BNP, hyponatremi, takykardi, hypotoni, frånvaro av betablockerare, och historia av diabetes och arytmier. Båda modellerna misslyckas dock med att ge den behandlande läkaren ett enkelt beslutsfattande verktyg för att förutsäga vilken patient som är tillräckligt stabil för att skrivas ut från sjukhuset utan en hög risk för återinläggning. I detta avseende visade sig höga nivåer av BNP vara en tillförlitlig prognostisk markör för återinläggning av HF-patienter efter utskrivning. Inlagda patienter med HF kan klassificeras i viktiga undergrupper. Dessa inkluderar patienter med akut koronarischemi, accelererad hypertoni och akut dekompenserad HF, chock och akut försämrad höger HF. Var och en av dessa olika kategorier av HF har specifika etiologiska faktorer som leder till dekompensation, presentation, hantering och resultat. Icke-invasiva modaliteter kan användas för att klassificera patienten med inlagd HF. Anamnesen och den fysiska undersökningen tillåter uppskattning av en patients hemodynamiska status, det vill säga graden av trängsel ("torr" kontra "våt"), såväl som tillräckligheten av deras perifera perfusion ("varm" kontra "kall"). Det har förekommit begränsade tidigare randomiserade behandlingsstudier skräddarsydda under kontinuerlig hemodynamisk övervakning av hjärtsvikt. Användning av katetrar i en innestående lungartär för att justera terapi vid avancerad hjärtsvikt beskrevs först av Kovick et al och därefter av Pierpont för vasodilatorterapi vid dekompenserad hjärtsvikt med högt systemiskt vaskulärt motstånd. Det har gjorts ytterligare 11 randomiserade studier av PAC inom intensivvården. En metaanalys av dessa studier, inklusive ESCAPE, visade att PAC var neutral i sin effekt på dödlighet och återinläggning. Dessa studier stödjer säkerheten för PAC och den övergripande neutrala effekten, samtidigt som utmaningen med att utvärdera ett diagnostiskt verktyg utan en konsekvent strategi för svar med effektiva terapier framhävs. Dessa resultat kan förklaras av balanseffekten av förbättrad behandling med skräddarsydd medicin som motverkades av PAC:s invasiva natur.

Det icke-invasiva hjärtsystemet (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israel), beräknar hjärtminutvolymen (CO) genom att mäta hela kroppens bioimpedans i ett tetrapolärt läge, härlett från elektroder placerade på båda handlederna eller en handled och den kontralaterala fotleden. Denna enkla att använda, icke-invasiva teknik validerades i flera studier för att vara tillförlitlig vid uppskattning av CO jämfört med traditionella, invasiva tekniker i olika miljöer inklusive HF-patienter. En tidigare studie visade att parametrar härledda från detta system visade en mycket signifikant korrelation till ekokardiogram uppskattad ejektionsfraktion och serum-BNP hos kroniska HF-patienter och kunde likaså förutsäga komplikationer i denna population