Akuutin HF:n hoidon optimointi ei-invasiivisella sydänjärjestelmällä - satunnaistettu kontrollikoe (HFNICAS)

Sydämen vajaatoiminta on monimutkainen kliininen oireyhtymä, joka johtuu kammioiden täyttymisen tai veren ulostyöntymisen rakenteellisesta tai toiminnallisesta heikkenemisestä. Vaikka eloonjääminen on parantunut, absoluuttinen kuolleisuus HF:iin on noin 50 % viiden vuoden sisällä diagnoosista. ARIC-tutkimuksessa 30 päivän, 1 vuoden ja 5 vuoden kuolleisuus oli sairaalahoidon jälkeen 10,4 %, 22 % ja 42,3 %. HF on suuri taakka kehittyneissä maissa. Yhdysvalloissa HF on ensisijainen diagnoosi yli miljoonalle sairaalahoidossa olevalle potilaalle vuosittain. Merkittävällä osalla potilaista, joilla on akuutti dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta, on munuaisten vajaatoiminta. Mutta ehkä tärkeämpää on munuaisten toiminnan muutos sairaalahoidon aikana. Gottlieb et ai. ovat osoittaneet, että jopa pieni seerumin kreatiniinin nousu, esim. 0,1 mg/dl, huonontaa potilaiden tuloksia. On myös huomionarvoista, että seerumin Cr:n merkittävä nousu voi yleensä tapahtua ensimmäisen 3 päivän aikana sairaalaan saapumisesta. ADHERE-rekisterin kuolleisuus on 4 % kaikista potilaista; Merkittävää munuaisten vajaatoimintaa sairastavien eli Cr >3 mg/dl sairastavien kuolleisuus on kuitenkin 9,4 %, ja myös sairaalahoidon kesto on pidentynyt verrattuna niihin, joilla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Toisessa tutkimuksessa, jossa oli 1681 ADHF-potilasta, Krumholz et al. munuaisten toiminta heikkeni sairaalahoidon aikana 28 %:lla potilaista. Sairaalakuolleisuus oli yli kaksinkertainen potilailla, joilla munuaisten toiminta ei heikentynyt (7 % vs. 3 %). Tämä merkittävä ero pysyi 30 päivän kohdalla (10 % vs. 6 %) ja 6 kuukaudessa (25 % vs. 19 %). CHARM-tutkijat tutkivat myös lopputuloksen ennustajia kaikissa kolmessa komponenttitutkimuksessa 2680 potilaalla keskimäärin 34 kuukauden ajan. He havaitsivat, että jokainen eGFR:n lasku 10 ml/min lisäsi kardiovaskulaarisen kuoleman tai sairaalaan takaisinoton mukautettua sykettä 10 % (1,10, CI 1,07 - 1,13, P < 0,001). Siksi pienetkin muutokset Cr:ssa vaikuttavat merkittävästi sairaalakuolleisuuteen sekä kotiutuksen jälkeiseen kuolleisuuteen.

HF:n vuoksi sairaalahoidossa olevilla potilailla on suuri riski joutua uudelleen sairaalahoitoon kaikista syistä, ja yhden kuukauden takaisinottoaste on 25 % [4]. Vuonna 2013 lääkärikäynnit HF:n vuoksi maksoivat 1,8 miljardia dollaria. HF-hoidon kokonaiskustannukset Yhdysvalloissa ylittävät 30 miljardia dollaria vuodessa, ja yli puolet näistä kustannuksista käytetään sairaalahoitoihin [3]. Tällä hetkellä HF on yli 65-vuotiaiden potilaiden johtava sairaalahoidon syy; suurin osa HF-menoista on suoraan sairaalakulujen aiheuttamia. Lisäksi kustannusten lisäksi sairaalahoito akuutisti dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan vuoksi on monien HF-potilaiden ennustetapahtuma, jossa on suuri riski toistuvaan sairaalahoitoon (50 % 6 kuukauden kohdalla). Sairaalahoidon mediaanipituus Yhdysvalloissa on noin 4 päivää, kun taas Euroopassa oleskelun kesto on yleensä huomattavasti pidempi ja mediaani on 9 päivää, kuten EuroHeart Failure Survey II:ssa raportoitiin. Vaikka systeeminen ja keuhkokongestio on pääasiallinen syy sairaalahoitoon useimmilla potilailla, monilla ei ole painon laskua sairaalassa olonsa aikana, ja he kotiutetaan HF:n merkeillä ja oireilla. Koska uudelleensairaalahoito aiheuttaa suuren osan HF:ään liittyvistä kustannuksista, kiinnostus uudelleensairaalaan joutumisen riskin ennustamiseen on lisääntynyt keinona hallita terveydenhuoltokustannuksia ja vähentää tulevia riskejä. Nämä riskien kerrostumismallit voivat toimia tärkeinä kliinisinä työkaluina auttamalla tunnistamaan potilaat riskispektrin molemmissa päissä; Potilaita, joilla on erittäin suuri riski, voidaan tarkkailla tarkemmin tai hoitaa intensiivisemmin, kun taas pienen riskin potilaat saattavat tarvita vähemmän tiukkaa seurantaa ja seurantaa. OPTIMIZE-HF-tutkimuksen kohortissa, jossa oli 60–90 päivän seurantatietoja, tärkeimmät ennustajat yhdistetylle kuoleman tai uudelleen sairaalahoidon päätepisteelle olivat sisääntulon seerumin kreatiniinipitoisuus, systolinen verenpaine, hemoglobiinitaso ja kotiuttaminen. ACE:n estäjän tai ARB:n käyttö ja keuhkosairaus. EVEREST-tutkimuksessa, joka koostui potilaista, joilla oli pahentunut sydämen vajaatoiminta ja vähentynyt ejektiofraktio, riippumattomia ennusteita sairaalahoidon aikana takaisinoton ja kuolleisuuden aikana sisälsivät matalat Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire -pisteet, korkea BNP, hyponatremia, takykardia, hypotensio, beetasalpaajahoidon puuttuminen ja diabeteksen ja rytmihäiriöiden historia. Kumpikaan malli ei kuitenkaan tarjoa hoitavalle lääkärille yksinkertaista päätöksentekotyökalua ennustaakseen, mikä potilas on tarpeeksi vakaa päästääkseen sairaalasta ilman suurta takaisinottoriskiä. Tältä osin korkeat BNP-tasot havaittiin luotettavaksi prognostiseksi markkeriksi HF-potilaiden takaisinotolle kotiutuksen jälkeen. Sairaalahoidossa olevat HF-potilaat voidaan luokitella tärkeisiin alaryhmiin. Näitä ovat potilaat, joilla on akuutti sepelvaltimoiskemia, kiihtynyt hypertensio ja akuutti dekompensoitunut HF, sokki ja akuutisti paheneva oikeanpuoleinen HF. Jokaisella näistä HF-kategorioista on erityisiä etiologisia tekijöitä, jotka johtavat dekompensaatioon, esiintymiseen, hoitoon ja tuloksiin. Ei-invasiivisia menetelmiä voidaan käyttää sairaalahoidossa olevan HF-potilaan luokitteluun. Historia ja fyysinen tutkimus mahdollistavat potilaan hemodynaamisen tilan arvioinnin, toisin sanoen tukkoisuuden asteen ("kuiva" vs. "märkä") sekä hänen perifeerisen perfuusion riittävyyden ("lämmin" vs. "kylmä"). Aiempia satunnaistettuja tutkimuksia on tehty rajoitetusti sydämen vajaatoiminnan jatkuvan hemodynaamisen seurannan aikana. Kovick et ai. ja myöhemmin Pierpont kuvasivat keuhkovaltimoiden kestokatetrien käytön hoidon säätämiseksi edenneen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä verisuonia laajentavassa hoidossa dekompensoituneessa sydämen vajaatoiminnassa, jossa on korkea systeeminen verisuoniresistenssi. Tehohoidossa on tehty 11 muuta satunnaistettua PAC-tutkimusta. Näiden kokeiden meta-analyysi, mukaan lukien ESCAPE, osoitti, että PAC oli neutraali vaikutuksensa osalta kuolleisuuteen ja uudelleensairaalaan. Nämä kokeet tukevat PAC:ien turvallisuutta ja yleistä neutraalia vaikutusta, mutta korostavat haastetta arvioida diagnostinen työkalu ilman johdonmukaista vastestrategiaa tehokkailla hoidoilla. Nämä tulokset voidaan selittää räätälöidyn lääkkeen parantuneen hoidon tasapainovaikutuksella, jota PAC:n invasiivinen luonne torjui.

Non-Invasive Cardiac System (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israel) laskee sydämen minuuttitilavuuden (CO) mittaamalla koko kehon bioimpedanssin tetrapolaarisessa tilassa, joka saadaan molempiin ranteisiin tai yhteen ranteeseen ja ranteeseen asetetuista elektrodeista. vastakkainen nilkka. Tämä helppokäyttöinen, ei-invasiivinen tekniikka validoitiin useissa tutkimuksissa luotettavaksi CO-arvioinnissa verrattuna perinteisiin, invasiivisiin tekniikoihin eri olosuhteissa, mukaan lukien HF-potilaat. Edellinen tutkimus osoitti, että tästä järjestelmästä johdetut parametrit osoittivat erittäin merkittävän korrelaation sydämen kaikututkimuksen arvioituun ejektiofraktioon ja seerumin BNP:hen kroonisilla HF-potilailla ja pystyivät yhtä lailla ennustamaan komplikaatioita tässä populaatiossa.