无创心脏系统治疗急性心力衰竭的优化——一项随机对照试验 (HFNICAS)

心力衰竭是一种复杂的临床综合征，由心室充盈或射血的任何结构或功能障碍引起。 尽管存活率有所提高，但在诊断后 5 年内，HF 的绝对死亡率仍约为 50%。 在 ARIC 研究中，因心衰住院后的 30 天、1 年和 5 年死亡率分别为 10.4%、22% 和 42.3%。 HF 是发达国家的主要负担。 在美国，HF 是每年超过 100 万住院患者的主要诊断。 大量急性失代偿性心力衰竭患者的基线肾功能不全。 然而，也许更重要的是住院期间肾功能的变化。 戈特利布等人。已经表明，即使血清肌酐的小幅增加，例如 0.1 mg/dl 也会使患者的结果恶化。 还值得注意的是，血清肌酐显着升高一般可出现在入院前3天。 所有患者的 ADHERE 登记死亡率为 4%；然而，严重肾功能不全患者的死亡率，即 Cr >3 mg/dl，为 9.4%，与没有肾功能不全的患者相比，住院时间也有所延长。 在另一项针对 1681 名因 ADHF 入院的患者的研究中，Krumholz 等人。发现 28% 的患者在住院期间肾功能恶化。 肾功能恶化者与肾功能未恶化者相比，院内死亡率高出一倍多（7% 对 3%）。 这种显着差异保持在 30 天（10% 对 6%）和 6 个月（25% 对 19%）。 CHARM 研究人员还在 2680 名患者的所有三项试验中研究了平均 34 个月的结果预测因子。 他们发现，eGFR 每降低 10 ml/min，心血管死亡或再入院的调整 HR 就会增加 10%（1.10，CI 1.07 至 1.13，P < 0.001）。 因此，即使 Cr 的微小变化也会对住院患者死亡率和出院后死亡率产生重要影响。

因 HF 住院的患者全因再住院风险很高，1 个月再入院率为 25% [4]。 2013 年，心衰的医生就诊费用为 18 亿美元。 在美国，心衰治疗的总费用每年超过 300 亿美元，其中超过一半的费用用于住院治疗 [3]。 目前，HF 是 65 岁以上患者住院的主要原因；与 HF 相关的最大比例的支出直接归因于住院费用。 此外，除了费用之外，急性失代偿性心力衰竭的住院是许多心衰患者病程中的前哨预后事件，复发住院的风险很高（6 个月时为 50%）。 在美国，住院时间的中位数约为 4 天，而欧洲的住院时间通常明显更长，如 EuroHeart Failure Survey II 所报告，中位数为 9 天。 尽管全身充血和肺充血是大多数患者住院的主要原因，但许多患者在住院期间体重没有下降，出院时仍伴有心衰的体征和症状。 鉴于再住院会增加与 HF 相关的大部分成本，因此人们越来越关注预测再住院的风险，以此作为控制医疗保健成本和降低未来风险的一种手段。 这些风险分层模型可以作为重要的临床工具，帮助识别处于风险范围两端的患者；风险极高的患者可能需要更密切地观察或接受更深入的治疗，而风险较低的患者可能不需要那么严格的随访和监测。 在具有 60 至 90 天随访数据的 OPTIMIZE-HF 研究的队列中，死亡或再住院联合终点的最重要预测因子是入院血清肌酐浓度、收缩压、入院血红蛋白水平、出院使用 ACE 抑制剂或 ARB，以及肺部疾病。 在 EVEREST 试验中，由因心衰恶化和射血分数降低入院的患者组成，住院期间再入院和死亡率的独立预测因素包括低入院堪萨斯城心肌病问卷评分、高 BNP、低钠血症、心动过速、低血压、未接受 β 受体阻滞剂治疗和糖尿病和心律失常病史。 然而，这两种模型都未能为主治医师提供简单的决策工具来预测哪个患者足够稳定可以出院而没有再入院的高风险。 在这方面，高水平的 BNP 被发现是 HF 患者出院后再入院的可靠预后标志物。 住院的 HF 患者可分为重要的亚组。 这些包括患有急性冠状动脉缺血、加速高血压和急性失代偿性心力衰竭、休克和右心衰急性恶化的患者。 这些不同类别的 HF 中的每一种都有导致失代偿、表现、管理和结果的特定病因。 无创方式可用于对住院心衰患者进行分类。 病史和体格检查可以估计患者的血液动力学状态，即充血程度（“干”与“湿”），以及外周灌注的充分性（“暖”与“冷”）。 在心力衰竭的持续血流动力学监测期间，以前的随机试验非常有限。 使用留置肺动脉导管调整晚期心力衰竭的治疗首先由 Kovick 等人描述，随后由 Pierpont 描述用于血管扩张剂治疗具有高全身血管阻力的失代偿性心力衰竭。 在重症监护中还有 11 项关于 PAC 的随机试验。 对包括 ESCAPE 在内的这些试验的荟萃分析表明，PAC 对死亡率和再住院率的影响是中性的。 这些试验支持 PAC 的安全性和整体中性效应，同时强调了在没有一致的有效治疗反应策略的情况下评估诊断工具的挑战。 这些结果可以用定制药物改善治疗的平衡效果来解释，这种平衡效果被 PAC 的侵入性所抵消。

无创心脏系统（NICaS：NI Medical，Hod-Hasharon，Israel）通过测量四极模式下的全身生物阻抗来计算心输出量（CO），该阻抗来自放置在两个手腕或一个手腕上的电极和对侧脚踝。 与包括 HF 患者在内的不同环境中的传统侵入性技术相比，这种操作简单、无创的技术在几项研究中得到验证，可以可靠地估计 CO。 之前的一项研究表明，源自该系统的参数与慢性 HF 患者的超声心动图估计射血分数和血清 BNP 具有高度显着的相关性，并且同样能够预测该人群的并发症