Optimering af behandlingen af ​​akut HF med et ikke-invasivt hjertesystem - et randomiseret kontrolforsøg (HFNICAS)

Hjertesvigt er et komplekst klinisk syndrom, der skyldes enhver strukturel eller funktionel svækkelse af ventrikulær fyldning eller udstødning af blod. Selvom overlevelsen er forbedret, forbliver den absolutte dødelighed for HF cirka 50 % inden for 5 år efter diagnosen. I ARIC-studiet var 30-dages, 1-års og 5-årige dødelighedsrater efter hospitalsindlæggelse for HF henholdsvis 10,4 %, 22 % og 42,3 %. HF repræsenterer en stor byrde i den udviklede verden. I USA er HF den primære diagnose for mere end 1 million indlagte patienter årligt. Et betydeligt antal patienter med akut dekompenseret hjertesvigt har baseline nyreinsufficiens. Men måske vigtigere er ændringen af ​​nyrefunktionen under indlæggelse. Gottlieb et al. har vist, at selv en lille stigning i serum-kreatinin, f.eks. 0,1 mg/dl, vil forværre patienternes udfald. Det er også bemærkelsesværdigt, at en signifikant stigning i serum Cr generelt kan forekomme i de første 3 dage af indlæggelsen på hospitalet. Dødeligheden i ADHERE-registret er 4% for alle patienter; dog er dødeligheden af ​​patienter med signifikant nyreinsufficiens, dvs. Cr >3 mg/dl, 9,4 %, og hospitalsopholdslængden er også forlænget sammenlignet med dem, der ikke har nyreinsufficiens. I en anden undersøgelse af 1681 patienter indlagt for ADHF, Krumholz et al. fandt forværring af nyrefunktionen under indlæggelse hos 28 % af patienterne. Dødeligheden på hospitalet var mere end det dobbelte hos dem med versus uden forværring af nyrefunktionen (7 % versus 3 %). Denne signifikante forskel forblev ved 30 dage (10 % mod 6 %) og 6 måneder (25 % mod 19 %). CHARM-forskerne undersøgte også prædiktorer for udfald i alle tre komponentforsøg hos 2680 patienter i gennemsnitligt 34 ​​måneder. De fandt, at hvert 10 ml/min. fald i eGFR øgede den justerede HR for kardiovaskulær død eller genindlæggelse på hospitalet med 10 % (1,10, CI 1,07 til 1,13, P < 0,001). Derfor har selv små ændringer i Cr en vigtig indvirkning på indlæggelsesdødelighed samt dødelighed efter udskrivelse.

Patienter indlagt for HF har høj risiko for genindlæggelse af alle årsager med en 1-måneds genindlæggelsesrate på 25 % [4]. I 2013 kostede lægebesøg for HF 1,8 mia. De samlede omkostninger til HF-behandling i USA overstiger 30 milliarder dollars årligt, hvor over halvdelen af ​​disse omkostninger bruges på hospitalsindlæggelser [3]. I øjeblikket er HF den førende årsag til hospitalsindlæggelse blandt patienter >65 år; den største procentdel af udgifterne til HF kan direkte henføres til hospitalsomkostninger. Ud over omkostningerne repræsenterer hospitalsindlæggelse for akut dekompenseret HF desuden en vagtpostprognostisk hændelse i forløbet af mange patienter med HF, med en høj risiko for tilbagevendende indlæggelse (50 % efter 6 måneder). Medianlængden af ​​hospitalsophold i USA er cirka 4 dage, hvorimod opholdslængden i Europa generelt er markant længere med en median på 9 dage som rapporteret i EuroHeart Failure Survey II. Selvom systemisk og pulmonal overbelastning er hovedårsagen til hospitalsindlæggelse hos de fleste patienter, har mange ikke et fald i kropsvægt under deres hospitalsophold og udskrives med tegn og symptomer på HF. I betragtning af, at genindlæggelse driver en stor del af omkostningerne forbundet med HF, har der været øget interesse i at forudsige risikoen for genindlæggelse som et middel til at kontrollere udgifter til sundhedspleje og reducere fremtidig risiko. Disse risikostratificeringsmodeller kan tjene som vigtige kliniske værktøjer ved at hjælpe med at identificere disse patienter i begge ender af risikospektret; patienter, der er i meget høj risiko, kan observeres tættere eller behandles mere intensivt, hvorimod patienter med lav risiko kan have behov for mindre streng opfølgning og monitorering. I kohorten fra OPTIMIZE-HF-studiet med 60- til 90-dages opfølgningsdata var de vigtigste prædiktorer for det kombinerede endepunkt død eller genindlæggelse indlæggelsesserumkreatininkoncentration, systolisk blodtryk, indlæggelseshæmoglobinniveau, udflåd. brug af ACE-hæmmer eller ARB og lungesygdom. I EVEREST-studiet, der består af patienter indlagt med forværret HF og reduceret ejektionsfraktion, omfattede uafhængige forudsigere under hospitalsindlæggelse af genindlæggelse og dødelighed lav indlæggelsesscore Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, høj BNP, hyponatriæmi, takykardi, hypotension, fravær af betablokkerbehandling, og historie med diabetes og arytmier. Ikke desto mindre formår begge modeller ikke at give den behandlende læge et simpelt beslutningsværktøj til at forudsige, hvilken patient der er stabil nok til at blive udskrevet fra hospitalet uden en høj risiko for genindlæggelse. I denne henseende blev høje niveauer af BNP fundet at være en pålidelig prognostisk markør for HF-patienter genindlæggelse efter udskrivelse. Indlagte patienter med HF kan klassificeres i vigtige undergrupper. Disse omfatter patienter med akut koronar iskæmi, accelereret hypertension og akut dekompenseret HF, shock og akut forværring af højre HF. Hver af disse forskellige kategorier af HF har specifikke ætiologiske faktorer, der fører til dekompensation, præsentation, styring og resultater. Non-invasive modaliteter kan bruges til at klassificere patienten med indlagt HF. Anamnese og fysisk undersøgelse tillader estimering af en patients hæmodynamiske status, det vil sige graden af ​​overbelastning ("tør" versus "våd"), såvel som tilstrækkeligheden af ​​deres perifere perfusion ("varm" versus "kold"). Der har været begrænsede tidligere randomiserede forsøg med terapi skræddersyet under kontinuerlig hæmodynamisk monitorering ved hjertesvigt. Anvendelse af en indlagt pulmonal arterie katetre til at justere terapi ved fremskreden hjertesvigt blev først beskrevet af Kovick et al. og efterfølgende af Pierpont til vasodilatorterapi ved dekompenseret hjertesvigt med høj systemisk vaskulær modstand. Der har været 11 yderligere randomiserede forsøg med PAC'er i kritisk pleje. En meta-analyse af disse forsøg, inklusive ESCAPE, viste, at PAC var neutral i sin effekt på dødelighed og genindlæggelse. Disse forsøg understøtter sikkerheden af ​​PAC'er og den overordnede neutrale effekt, mens de fremhæver udfordringen med at vurdere et diagnostisk værktøj uden en konsekvent strategi for respons med effektive terapier. Disse resultater kan forklares med balanceeffekten af ​​forbedret behandling med skræddersyet medicin, der blev modvirket af PAC's invasive natur.

Det ikke-invasive hjertesystem (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israel), beregner hjerteoutputtet (CO) ved at måle hele kroppens bioimpedans i en tetrapolær tilstand, afledt af elektroder placeret på begge håndled eller et håndled og den kontralaterale ankel. Denne enkle at betjene, ikke-invasive teknik blev valideret i adskillige undersøgelser til at være pålidelig i estimering af CO sammenlignet med traditionelle, invasive teknikker i forskellige omgivelser, herunder HF-patienter. En tidligere undersøgelse viste, at parametre afledt af dette system viste en meget signifikant korrelation til ekkokardiogram estimeret ejektionsfraktion og serum BNP hos kroniske HF-patienter og var lige så i stand til at forudsige komplikationer i denne population