Optymalizacja leczenia ostrej HF za pomocą nieinwazyjnego systemu kardiologicznego — randomizowana próba kontrolna (HFNICAS)

Niewydolność serca jest złożonym zespołem klinicznym wynikającym z jakiegokolwiek strukturalnego lub czynnościowego upośledzenia napełniania lub wyrzutu krwi z komór. Chociaż przeżycie uległo poprawie, bezwzględne wskaźniki śmiertelności z powodu HF utrzymują się na poziomie około 50% w ciągu 5 lat od rozpoznania. W badaniu ARIC śmiertelność 30-dniowa, roczna i 5-letnia po hospitalizacji z powodu HF wynosiła odpowiednio 10,4%, 22% i 42,3%. Niewydolność serca stanowi poważne obciążenie w krajach rozwiniętych. W Stanach Zjednoczonych HF jest podstawową diagnozą u ponad 1 miliona hospitalizowanych pacjentów rocznie. Znaczna liczba pacjentów z ostrą zdekompensowaną niewydolnością serca ma wyjściową niewydolność nerek. Jednak być może ważniejsza jest zmiana funkcji nerek podczas hospitalizacji. Gottlieba i in. wykazali, że nawet niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, np. 0,1 mg/dl, pogorszy rokowanie pacjentów. Warto również zauważyć, że znaczny wzrost Cr w surowicy może wystąpić na ogół w pierwszych 3 dniach przyjęcia do szpitala. Śmiertelność w rejestrze ADHERE wynosi 4% dla wszystkich chorych; jednak śmiertelność pacjentów ze znaczną niewydolnością nerek, tj. Cr > 3 mg/dl, wynosi 9,4%, a długość pobytu w szpitalu jest również wydłużona w porównaniu z chorymi bez niewydolności nerek. W innym badaniu obejmującym 1681 pacjentów przyjętych z powodu ADHF Krumholz i in. stwierdzili pogorszenie czynności nerek podczas hospitalizacji u 28% pacjentów. Śmiertelność wewnątrzszpitalna była ponad dwukrotnie większa u osób z pogorszeniem czynności nerek i bez pogorszenia czynności nerek (7% w porównaniu z 3%). Ta znacząca różnica utrzymywała się po 30 dniach (10% w porównaniu z 6%) i 6 miesiącach (25% w porównaniu z 19%). Badacze CHARM badali również czynniki prognostyczne wyniku we wszystkich trzech badaniach składowych u 2680 pacjentów przez średnio 34 miesiące. Stwierdzili, że każde zmniejszenie eGFR o 10 ml/min zwiększało skorygowaną HR zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub ponownej hospitalizacji o 10% (1,10, CI 1,07 do 1,13, p < 0,001). Dlatego nawet niewielkie zmiany Cr mają istotny wpływ na śmiertelność szpitalną, jak również śmiertelność po wypisaniu ze szpitala.

Pacjenci hospitalizowani z powodu HF są narażeni na wysokie ryzyko ponownej hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny, a odsetek ponownych hospitalizacji w ciągu 1 miesiąca wynosi 25% [4]. W 2013 roku wizyty lekarskie z powodu HF kosztowały 1,8 miliarda dolarów. Całkowity koszt opieki nad HF w Stanach Zjednoczonych przekracza 30 miliardów dolarów rocznie, z czego ponad połowa to wydatki na hospitalizacje [3]. Obecnie HF jest główną przyczyną hospitalizacji wśród pacjentów >65. roku życia; największy odsetek wydatków związanych z HF przypada bezpośrednio na koszty szpitalne. Ponadto, poza kosztami, hospitalizacja z powodu ostrej dekompensacji HF stanowi dla wielu pacjentów z HF ważne zdarzenie prognostyczne, obarczone dużym ryzykiem nawrotu hospitalizacji (50% po 6 miesiącach). Średnia długość pobytu w szpitalu w Stanach Zjednoczonych wynosi około 4 dni, podczas gdy długość pobytu w Europie jest na ogół znacznie dłuższa i wynosi średnio 9 dni, jak podano w badaniu EuroHeart Failure Survey II. Chociaż przekrwienie ogólnoustrojowe i płucne jest główną przyczyną hospitalizacji u większości pacjentów, u wielu z nich nie dochodzi do zmniejszenia masy ciała podczas pobytu w szpitalu i są wypisywani z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi HF. Biorąc pod uwagę, że ponowna hospitalizacja generuje znaczną część kosztów związanych z HF, wzrosło zainteresowanie przewidywaniem ryzyka ponownej hospitalizacji jako sposobem kontrolowania kosztów opieki zdrowotnej i zmniejszania przyszłego ryzyka. Te modele stratyfikacji ryzyka mogą służyć jako ważne narzędzia kliniczne, pomagając zidentyfikować tych pacjentów na obu krańcach spektrum ryzyka; pacjenci z grupy bardzo wysokiego ryzyka mogą być dokładniej obserwowani lub leczeni bardziej intensywnie, podczas gdy pacjenci z grupy niskiego ryzyka mogą wymagać mniej rygorystycznej obserwacji i monitorowania. W kohorcie z badania OPTIMIZE-HF z 60- do 90-dniową obserwacją najważniejszymi predyktorami dla złożonego punktu końcowego, jakim był zgon lub ponowna hospitalizacja, były stężenie kreatyniny w surowicy przy przyjęciu, skurczowe ciśnienie krwi, poziom hemoglobiny przy przyjęciu, stosowanie inhibitora ACE lub ARB oraz choroby płuc. W badaniu EVEREST, obejmującym pacjentów przyjętych z powodu nasilenia HF i obniżonej frakcji wyrzutowej, niezależnymi czynnikami predykcyjnymi w trakcie hospitalizacji ponownych hospitalizacji i śmiertelności były niski wynik w skali Kansas City Cardiomiopathy Questionnaire, wysokie BNP, hiponatremia, tachykardia, niedociśnienie tętnicze, brak terapii beta-adrenolitykami oraz historia cukrzycy i arytmii. Niemniej jednak oba modele nie zapewniają lekarzowi prowadzącemu prostego narzędzia do podejmowania decyzji do przewidywania, który pacjent jest na tyle stabilny, że można go wypisać ze szpitala bez wysokiego ryzyka ponownej hospitalizacji. Pod tym względem stwierdzono, że wysokie poziomy BNP są wiarygodnym wskaźnikiem prognostycznym ponownego przyjęcia pacjentów z HF po wypisaniu ze szpitala. Hospitalizowanych pacjentów z HF można podzielić na ważne podgrupy. Należą do nich pacjenci z ostrym niedokrwieniem wieńcowym, przyspieszonym nadciśnieniem tętniczym i ostrą niewyrównaną HF, wstrząsem i ostro pogarszającą się prawostronną HF. Każda z tych różnych kategorii HF ma określone czynniki etiologiczne prowadzące do dekompensacji, prezentacji, leczenia i wyników. Do klasyfikacji pacjentów z hospitalizowaną HF można zastosować metody nieinwazyjne. Wywiad i badanie fizykalne pozwalają na ocenę stanu hemodynamicznego pacjenta, tj. stopnia przekrwienia („suchy” vs. „mokry”) oraz adekwatności perfuzji obwodowej („ciepły” lub „zimny”). Wcześniejsze badania z randomizacją dotyczące terapii dostosowanej do ciągłego monitorowania hemodynamicznego w niewydolności serca były ograniczone. Zastosowanie założonych na stałe cewników do tętnicy płucnej w celu dostosowania terapii w zaawansowanej niewydolności serca zostało po raz pierwszy opisane przez Kovicka i wsp., a następnie przez Pierponta w leczeniu rozszerzającym naczynia krwionośne w zdekompensowanej niewydolności serca z wysokim ogólnoustrojowym oporem naczyniowym. Przeprowadzono 11 dodatkowych randomizowanych badań PAC w intensywnej terapii. Metaanaliza tych badań, w tym ESCAPE, wykazała, że ​​PAC miał neutralny wpływ na śmiertelność i ponowną hospitalizację. Badania te potwierdzają bezpieczeństwo PAC i ogólny neutralny efekt, podkreślając jednocześnie wyzwanie związane z oceną narzędzia diagnostycznego bez spójnej strategii odpowiedzi ze skutecznymi terapiami. Wyniki te można wytłumaczyć zrównoważonym efektem ulepszonego leczenia za pomocą medycyny dostosowanej, któremu przeciwdziałał inwazyjny charakter PAC.

Non-Invasive Cardiac System (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Izrael) oblicza pojemność minutową serca (CO) poprzez pomiar impedancji biologicznej całego ciała w trybie tetrapolarnym, wyprowadzonym z elektrod umieszczonych na obu nadgarstkach lub jednym nadgarstku i przeciwległa kostka. Ta prosta w obsłudze, nieinwazyjna technika została potwierdzona w kilku badaniach jako wiarygodna w szacowaniu CO w porównaniu z tradycyjnymi, inwazyjnymi technikami w różnych warunkach, w tym u pacjentów z HF. Poprzednie badanie wykazało, że parametry uzyskane z tego systemu wykazywały wysoce istotną korelację z frakcją wyrzutową oszacowaną na echokardiogramie i BNP w surowicy u pacjentów z przewlekłą HF i były równie zdolne do przewidywania powikłań w tej populacji