Optimización del tratamiento de la IC aguda mediante un sistema cardíaco no invasivo: un ensayo de control aleatorizado (HFNICAS)

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o la eyección de sangre. Aunque la supervivencia ha mejorado, las tasas absolutas de mortalidad por insuficiencia cardíaca siguen siendo aproximadamente del 50% dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. En el estudio ARIC, las tasas de mortalidad a los 30 días, 1 año y 5 años después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca fueron del 10,4 %, 22 % y 42,3 %, respectivamente. La IC representa una carga importante en el mundo desarrollado. En los Estados Unidos, la insuficiencia cardíaca es el diagnóstico principal para más de 1 millón de pacientes hospitalizados anualmente. Un número significativo de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada tienen insuficiencia renal de base. Sin embargo, quizás más importante es el cambio de la función renal durante la hospitalización. Gottlieb et al. han demostrado que incluso un pequeño aumento en la creatinina sérica, por ejemplo, 0,1 mg/dl, empeorará el resultado de los pacientes. También es digno de mención que generalmente puede ocurrir un aumento significativo en la Cr sérica en los primeros 3 días de la admisión al hospital. La tasa de mortalidad en el registro ADHERE es del 4% para todos los pacientes; sin embargo, la mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal importante, es decir, Cr > 3 mg/dl, es del 9,4%, y la estancia hospitalaria también se prolonga en comparación con los que no presentan insuficiencia renal. En otro estudio de 1681 pacientes ingresados ​​por ICAD, Krumholz et al. encontraron empeoramiento de la función renal durante la hospitalización en el 28% de los pacientes. La mortalidad hospitalaria fue más del doble en aquellos con empeoramiento de la función renal versus sin empeoramiento (7% versus 3%). Esta diferencia significativa se mantuvo a los 30 días (10% versus 6%) y 6 meses (25% versus 19%). Los investigadores de CHARM también estudiaron los predictores de resultado en los tres ensayos de componentes en 2680 pacientes durante un promedio de 34 meses. Descubrieron que cada disminución de 10 ml/min en la eGFR aumentaba el HR ajustado de muerte cardiovascular o reingreso al hospital en un 10 % (1,10, IC 1,07 a 1,13, P < 0,001). Por lo tanto, incluso pequeños cambios en la Cr tienen un impacto importante en la mortalidad hospitalaria, así como en la mortalidad posterior al alta.

Los pacientes hospitalizados por IC tienen un alto riesgo de rehospitalización por cualquier causa, con una tasa de readmisión al mes del 25% [4]. En 2013, las visitas al consultorio médico por insuficiencia cardíaca costaron $1800 millones. El coste total de la atención de la IC en los Estados Unidos supera los 30.000 millones de dólares anuales, y más de la mitad de estos costes se gastan en hospitalizaciones [3]. En la actualidad, la IC es la principal causa de hospitalización entre pacientes >65 años; el mayor porcentaje de los gastos relacionados con la IC son directamente atribuibles a los costos hospitalarios. Además de los costes, la hospitalización por IC aguda descompensada representa un evento pronóstico centinela en la evolución de muchos pacientes con IC, con un alto riesgo de reingreso hospitalario (50% a los 6 meses). La duración media de la estancia hospitalaria en los Estados Unidos es de aproximadamente 4 días, mientras que la duración de la estancia en Europa suele ser mucho más prolongada, con una mediana de 9 días, según se informa en la EuroHeart Failure Survey II. Aunque la congestión sistémica y pulmonar es el principal motivo de hospitalización en la mayoría de los pacientes, muchos no presentan una disminución del peso corporal durante su estancia hospitalaria y son dados de alta con signos y síntomas de IC. Dado que la rehospitalización genera gran parte del costo asociado con la insuficiencia cardíaca, ha aumentado el interés en predecir el riesgo de rehospitalización como un medio para controlar los costos de atención médica y reducir el riesgo futuro. Estos modelos de estratificación de riesgo pueden servir como herramientas clínicas importantes al ayudar a identificar a los pacientes en ambos extremos del espectro de riesgo; los pacientes que tienen un riesgo muy alto pueden ser observados más de cerca o tratados más intensamente, mientras que los pacientes con un riesgo bajo pueden necesitar un seguimiento y una supervisión menos rigurosos. En la cohorte del estudio OPTIMIZE-HF con datos de seguimiento de 60 a 90 días, los predictores más importantes para el criterio de valoración combinado de muerte o rehospitalización fueron la concentración de creatinina sérica al ingreso, la presión arterial sistólica, el nivel de hemoglobina al ingreso, el uso de inhibidores de la ECA o ARB, y enfermedad pulmonar. En el ensayo EVEREST, compuesto por pacientes ingresados ​​con empeoramiento de la IC y fracción de eyección reducida, los predictores independientes durante la hospitalización de reingreso y mortalidad incluyeron puntaje bajo en el Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City al ingreso, BNP alto, hiponatremia, taquicardia, hipotensión, ausencia de terapia con bloqueadores beta y antecedentes de diabetes y arritmias. Sin embargo, ninguno de los dos modelos proporciona al médico tratante una herramienta sencilla de toma de decisiones para predecir qué paciente está lo suficientemente estable como para ser dado de alta del hospital sin un alto riesgo de reingreso. En este sentido, los niveles elevados de BNP resultaron ser un marcador pronóstico fiable para el reingreso de los pacientes con IC tras el alta. Los pacientes hospitalizados con IC se pueden clasificar en importantes subgrupos. Estos incluyen pacientes con isquemia coronaria aguda, hipertensión acelerada e insuficiencia cardíaca aguda descompensada, shock y empeoramiento agudo de la insuficiencia cardíaca derecha. Cada una de estas diversas categorías de HF tiene factores etiológicos específicos que conducen a la descompensación, presentación, manejo y resultados. Se pueden utilizar modalidades no invasivas para clasificar al paciente con insuficiencia cardíaca hospitalizada. La anamnesis y el examen físico permiten estimar el estado hemodinámico de un paciente, es decir, el grado de congestión ("seca" frente a "húmeda"), así como la idoneidad de su perfusión periférica ("caliente" frente a "fría"). Ha habido ensayos aleatorizados previos limitados de la terapia adaptada durante la monitorización hemodinámica continua en la insuficiencia cardíaca. El uso de catéteres permanentes en la arteria pulmonar para ajustar la terapia en la insuficiencia cardíaca avanzada fue descrito por primera vez por Kovick et al y posteriormente por Pierpont para la terapia vasodilatadora en la insuficiencia cardíaca descompensada con alta resistencia vascular sistémica. Ha habido 11 ensayos aleatorios adicionales de PAC en cuidados intensivos. Un metanálisis de estos ensayos, incluido ESCAPE, mostró que el PAC fue neutral en su efecto sobre la mortalidad y la rehospitalización. Estos ensayos respaldan la seguridad de los PAC y el efecto neutral general, al tiempo que destacan el desafío de evaluar una herramienta de diagnóstico sin una estrategia consistente de respuesta con terapias efectivas. Estos resultados podrían explicarse por el efecto de equilibrio del tratamiento mejorado con medicamentos personalizados que fue contrarrestado por la naturaleza invasiva de la PAC.

El Sistema cardíaco no invasivo (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israel), calcula el gasto cardíaco (CO) midiendo la bioimpedancia de todo el cuerpo en un modo tetrapolar, derivada de electrodos colocados en ambas muñecas o en una muñeca y el tobillo contralateral. Esta técnica no invasiva y fácil de operar fue validada en varios estudios para ser confiable en la estimación de CO en comparación con las técnicas invasivas tradicionales en diferentes entornos, incluidos los pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio anterior demostró que los parámetros derivados de este sistema mostraron una correlación altamente significativa con la fracción de eyección estimada por ecocardiograma y el BNP sérico en pacientes con IC crónica y fueron igualmente capaces de predecir complicaciones en esta población.