Optimalisering av behandlingen av akutt HF med et ikke-invasivt hjertesystem - en randomisert kontrollforsøk (HFNICAS)

Hjertesvikt er et komplekst klinisk syndrom som skyldes enhver strukturell eller funksjonell svekkelse av ventrikkelfylling eller utstøting av blod. Selv om overlevelsen har forbedret seg, forblir den absolutte dødeligheten for HF omtrent 50 % innen 5 år etter diagnosen. I ARIC-studien var 30-dagers, 1-års og 5-års dødelighet etter sykehusinnleggelse for HF henholdsvis 10,4 %, 22 % og 42,3 %. HF representerer en stor belastning i den utviklede verden. I USA er HF den primære diagnosen for mer enn 1 million innlagte pasienter årlig. Et betydelig antall pasienter med akutt dekompensert hjertesvikt har baseline nyreinsuffisiens. Men kanskje viktigere er endringen i nyrefunksjonen under sykehusinnleggelse. Gottlieb et al. har vist at selv en liten økning i serumkreatinin, f.eks. 0,1 mg/dl, vil forverre resultatet til pasientene. Det er også bemerkelsesverdig at en betydelig økning i serum Cr generelt kan oppstå i løpet av de første 3 dagene av innleggelsen på sykehuset. Dødeligheten i ADHERE-registeret er 4 % for alle pasientene; dødeligheten for pasienter med betydelig nyreinsuffisiens, dvs. Cr >3 mg/dl, er imidlertid 9,4 %, og lengden på sykehusoppholdet er også forlenget sammenlignet med de som ikke har nyresvikt. I en annen studie av 1681 pasienter innlagt for ADHF, Krumholz et al. fant forverret nyrefunksjon under sykehusinnleggelse hos 28 % av pasientene. Dødeligheten på sykehus var mer enn dobbel hos de med versus uten forverret nyrefunksjon (7 % versus 3 %). Denne signifikante forskjellen forble på 30 d (10 % mot 6 %) og 6 mnd (25 % mot 19 %). CHARM-etterforskerne studerte også prediktorer for utfall i alle tre komponentstudiene med 2680 pasienter i gjennomsnittlig 34 måneder. De fant at hver 10 ml/min reduksjon i eGFR økte den justerte HR av kardiovaskulær død eller reinnleggelse på sykehus med 10 % (1,10, KI 1,07 til 1,13, P < 0,001). Derfor har selv små endringer i Cr en viktig innvirkning på dødeligheten på sykehus så vel som dødeligheten etter utskrivning.

Pasienter innlagt på sykehus for HF har høy risiko for rehospitalisering av alle årsaker, med en reinnleggelsesrate på 1 måned på 25 % [4]. I 2013 kostet legekontorbesøk for HF 1,8 milliarder dollar. De totale kostnadene for HF-behandling i USA overstiger 30 milliarder dollar årlig, med over halvparten av disse kostnadene brukt på sykehusinnleggelser [3]. For tiden er HF den ledende årsaken til sykehusinnleggelse blant pasienter >65 år; den største andelen av utgiftene knyttet til HF er direkte henførbare til sykehuskostnader. Dessuten, i tillegg til kostnader, representerer sykehusinnleggelse for akutt dekompensert HF en sentinel prognostisk hendelse i løpet av mange pasienter med HF, med høy risiko for tilbakevendende sykehusinnleggelse (50 % etter 6 måneder). Median lengde på sykehusopphold i USA er omtrent 4 dager, mens oppholdslengder i Europa generelt er markant lengre med en median på 9 dager som rapportert i EuroHeart Failure Survey II. Selv om systemisk og pulmonal overbelastning er hovedårsaken til sykehusinnleggelse hos de fleste pasienter, har mange ikke en reduksjon i kroppsvekt under sykehusoppholdet og skrives ut med tegn og symptomer på HF. Gitt at re-hospitalisering driver mye av kostnadene forbundet med HF, har det vært økt interesse for å forutsi risiko for re-hospitalisering som et middel for å kontrollere helsekostnader og redusere fremtidig risiko. Disse risikostratifiseringsmodellene kan tjene som viktige kliniske verktøy ved å hjelpe til med å identifisere disse pasientene i begge ender av risikospekteret; Pasienter som har svært høy risiko kan observeres tettere eller behandles mer intensivt, mens pasienter med lav risiko kan trenge mindre streng oppfølging og overvåking. I kohorten fra OPTIMIZE-HF-studien med 60- til 90-dagers oppfølgingsdata, var de viktigste prediktorene for det kombinerte endepunktet for død eller re-hospitalisering innleggelsesserumkreatininkonsentrasjon, systolisk blodtrykk, innleggelseshemoglobinnivå, utflod bruk av ACE-hemmer eller ARB, og lungesykdom. I EVEREST-studien, sammensatt av pasienter innlagt med forverret HF og redusert ejeksjonsfraksjon, inkluderte uavhengige prediktorer under sykehusinnleggelse for reinnleggelse og dødelighet lav innleggelse Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire score, høy BNP, hyponatremi, takykardi, hypotensjon, fravær av betablokkerbehandling, og historie med diabetes og arytmier. Likevel klarer begge modellene ikke å gi den behandlende legen et enkelt beslutningsverktøy for å forutsi hvilken pasient som er stabil nok til å bli utskrevet fra sykehuset uten høy risiko for reinnleggelse. I denne forbindelse ble høye nivåer av BNP funnet å være en pålitelig prognostisk markør for reinnleggelse av HF-pasienter etter utskrivning. Innlagte pasienter med HF kan klassifiseres i viktige undergrupper. Disse inkluderer pasienter med akutt koronariskemi, akselerert hypertensjon og akutt dekompensert HF, sjokk og akutt forverret høyre HF. Hver av disse ulike kategoriene av HF har spesifikke etiologiske faktorer som fører til dekompensasjon, presentasjon, ledelse og utfall. Ikke-invasive modaliteter kan brukes til å klassifisere pasienten med innlagt HF. Anamnese og fysisk undersøkelse tillater estimering av en pasients hemodynamiske status, det vil si graden av overbelastning ("tørr" versus "våt"), samt tilstrekkeligheten av deres perifere perfusjon ("varm" versus "kald"). Det har vært begrenset tidligere randomiserte studier av terapi skreddersydd under kontinuerlig hemodynamisk overvåking ved hjertesvikt. Bruk av katetre med inneliggende lungearterie for å justere terapi ved avansert hjertesvikt ble først beskrevet av Kovick et al. og deretter av Pierpont for vasodilatorterapi ved dekompensert hjertesvikt med høy systemisk vaskulær motstand. Det har vært 11 ekstra randomiserte studier av PAC i kritisk omsorg. En metaanalyse av disse studiene, inkludert ESCAPE, viste at PAC var nøytral i sin effekt på dødelighet og rehospitalisering. Disse forsøkene støtter sikkerheten til PAC og den generelle nøytrale effekten, samtidig som de fremhever utfordringen med å vurdere et diagnostisk verktøy uten en konsistent strategi for respons med effektive terapier. Disse resultatene kan forklares med balanseeffekten av forbedret behandling med skreddersydd medisin som ble motvirket av PACs invasive natur.

Det ikke-invasive hjertesystemet (NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israel), beregner hjerteutgang (CO) ved å måle hele kroppens bioimpedans i en tetrapolar modus, utledet fra elektroder plassert på begge håndleddene eller ett håndledd og den kontralaterale ankelen. Denne enkle å betjene, ikke-invasive teknikken ble validert i flere studier for å være pålitelig i estimering av CO sammenlignet med tradisjonelle, invasive teknikker i forskjellige omgivelser, inkludert HF-pasienter. En tidligere studie viste at parametere avledet fra dette systemet viste en svært signifikant korrelasjon til ekkokardiogram estimert ejeksjonsfraksjon og serum BNP hos kroniske HF-pasienter og var like i stand til å forutsi komplikasjoner i denne populasjonen