비침습적 심장계에 의한 급성 심부전 치료의 최적화 - 무작위 대조군 시험 (HFNICAS)

심부전은 심실 충만 또는 혈액 박출의 구조적 또는 기능적 장애로 인해 발생하는 복잡한 임상 증후군입니다. 생존율이 향상되었지만 HF에 대한 절대 사망률은 진단 후 5년 이내에 약 50%를 유지합니다. ARIC 연구에서 심부전으로 입원 후 30일, 1년, 5년 사망률은 각각 10.4%, 22%, 42.3%였다. HF는 선진국에서 큰 부담이 됩니다. 미국에서 심부전은 매년 100만 명이 넘는 입원 환자의 1차 진단입니다. 급성 비대상성 심부전 환자의 상당수는 기준선 신부전을 가지고 있습니다. 그러나 아마도 더 중요한 것은 입원 중 신장 기능의 변화입니다. Gottlieb et al. 혈청 크레아티닌의 작은 증가(예: 0.1mg/dl)도 환자의 결과를 악화시킬 수 있음을 보여주었습니다. 혈청 Cr의 상당한 상승이 일반적으로 병원 입원 첫 3일 동안 발생할 수 있다는 점도 주목할 만합니다. ADHERE 등록의 사망률은 모든 환자의 4%입니다. 그러나 심각한 신부전 환자, 즉 Cr>3mg/dl의 사망률은 9.4%이며, 입원 기간도 신부전이 없는 환자에 비해 길어집니다. ADHF로 입원한 1681명의 환자에 대한 또 다른 연구에서 Krumholz et al. 환자의 28%에서 입원 중 신장 기능 악화를 발견했습니다. 병원 내 사망률은 신기능 악화가 있는 사람과 그렇지 않은 사람에서 두 배 이상이었습니다(7% 대 3%). 이 중요한 차이는 30일(10% 대 6%) 및 6개월(25% 대 19%)에 유지되었습니다. CHARM 연구자들은 또한 평균 34개월 동안 2,680명의 환자를 대상으로 세 가지 구성 요소 시험 모두에서 결과 예측 변수를 연구했습니다. 그들은 eGFR이 10ml/min 감소할 때마다 심혈관 사망 또는 병원 재입원의 조정된 HR이 10% 증가한다는 것을 발견했습니다(1.10, CI 1.07~1.13, P < 0.001). 따라서 Cr의 작은 변화도 입원 환자 사망률과 퇴원 후 사망률에 중요한 영향을 미칩니다.

심부전으로 입원한 환자는 모든 원인에 의한 재입원의 위험이 높으며 1개월 재입원율은 25%입니다[4]. 2013년에 HF를 위한 의사 사무실 방문 비용은 18억 달러였습니다. 미국에서 HF 치료의 총 비용은 연간 300억 달러를 초과하며 이 비용의 절반 이상이 입원에 사용됩니다[3]. 현재 HF는 >65세 환자의 입원의 주요 원인입니다. HF와 관련된 지출의 가장 큰 비율은 병원 비용에 직접적으로 기인합니다. 또한, 비용 외에도, 급성 비대상성 심부전에 대한 입원은 반복적인 입원(6개월에 50%)의 높은 위험과 함께 많은 심부전 환자 과정에서 전초 예후 사건을 나타냅니다. 미국의 평균 입원 기간은 약 4일인 ​​반면, 유럽의 입원 기간은 일반적으로 EuroHeart Failure Survey II에 보고된 중앙값이 9일로 현저히 더 깁니다. 전신 및 폐 울혈이 대부분의 환자에서 입원의 주요 원인이지만, 많은 환자가 입원 기간 동안 체중 감소를 보이지 않고 심부전의 징후 및 증상으로 퇴원합니다. 재입원이 HF와 관련된 많은 비용을 유발한다는 점을 감안할 때 의료 비용을 통제하고 미래의 위험을 줄이기 위한 수단으로 재입원의 위험을 예측하는 데 관심이 높아졌습니다. 이러한 위험 계층화 모델은 위험 스펙트럼의 양쪽 끝에 있는 환자를 식별하는 데 도움을 주어 중요한 임상 도구 역할을 할 수 있습니다. 위험이 매우 높은 환자는 더 면밀히 관찰하거나 더 집중적으로 치료할 수 있는 반면, 위험이 낮은 환자는 덜 엄격한 후속 조치 및 모니터링이 필요할 수 있습니다. 60~90일 추적 데이터가 포함된 OPTIMIZE-HF 연구의 코호트에서 사망 또는 재입원의 종합 종점에 대한 가장 중요한 예측 인자는 입원 혈청 크레아티닌 농도, 수축기 혈압, 입원 헤모글로빈 수치, 퇴원 ACE 억제제 또는 ARB의 사용 및 폐 질환. HF 악화 및 박출률 감소로 입원한 환자로 구성된 EVEREST 시험에서, 재입원 및 사망의 입원 기간 동안 독립적인 예측 인자에는 낮은 입원 Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire 점수, 높은 BNP, 저나트륨혈증, 빈맥, 저혈압, 베타 차단제 요법의 부재, 당뇨병과 부정맥의 병력. 그럼에도 불구하고 두 모델 모두 치료 의사에게 어떤 환자가 높은 재입원 위험 없이 퇴원할 수 있을 만큼 안정적인지 예측하기 위한 간단한 의사 결정 도구를 제공하지 못합니다. 이와 관련하여 높은 수준의 BNP는 퇴원 후 심부전 환자의 재입원에 대한 신뢰할 수 있는 예후 지표인 것으로 밝혀졌습니다. 심부전으로 입원한 환자는 중요한 하위 그룹으로 분류할 수 있습니다. 여기에는 급성 관상동맥 허혈, 가속 고혈압, 급성 비대상성 HF, 쇼크, 급성 우측 HF 악화 환자가 포함됩니다. HF의 이러한 다양한 범주 각각에는 대상 부전, 프레젠테이션, 관리 및 결과로 이어지는 특정 병인 요인이 있습니다. 비침습적 양식을 사용하여 입원한 HF 환자를 분류할 수 있습니다. 병력 및 신체 검사를 통해 환자의 혈역학적 상태, 즉 울혈 정도("건조" 대 "습기") 및 말초 관류의 적절성("따뜻함" 대 "차가움")을 추정할 수 있습니다. 심부전에서 지속적인 혈역학 모니터링 동안 맞춤형 치료에 대한 이전의 제한된 무작위 시험이 있었습니다. 진행성 심부전에서 요법을 조정하기 위해 유치 폐동맥 카테터를 사용하는 것은 전신 혈관 저항이 높은 비대상성 심부전에서 혈관 확장 요법에 대해 Kovick 등에 의해 처음 설명되었고 이후 Pierpont에 의해 설명되었습니다. 중환자 치료에서 PAC에 대한 추가 무작위 시험이 11건 있었습니다. ESCAPE를 포함한 이러한 임상시험의 메타 분석은 PAC가 사망률과 재입원에 미치는 영향에 중립적인 것으로 나타났습니다. 이러한 시험은 PAC의 안전성과 전반적인 중립 효과를 지원하는 동시에 효과적인 치료법으로 일관된 반응 전략 없이 진단 도구를 평가하는 문제를 강조합니다. 이러한 결과는 PAC의 침습적 특성에 의해 상쇄된 맞춤형 의학에 의한 개선된 치료의 균형 효과로 설명될 수 있습니다.

비침습적 심장 시스템(NICaS: NI Medical, Hod-Hasharon, Israel)은 양손목 또는 한쪽 손목에 전극을 부착하고 4극 모드에서 전신 생체 임피던스를 측정하여 심박출량(CO)을 계산합니다. 반대편 발목. 작동이 간단한 이 비침습적 기술은 여러 연구에서 HF 환자를 포함한 다양한 환경에서 기존의 침습적 기술과 비교하여 CO 추정에 신뢰할 수 있는 것으로 검증되었습니다. 이전 연구에서는 이 시스템에서 파생된 매개변수가 만성 HF 환자의 심초음파 추정 박출률 및 혈청 BNP와 매우 중요한 상관관계를 보였고 이 모집단에서 동등하게 합병증을 예측할 수 있음을 보여주었습니다.