超音波ガイダンスによる特定の腕神経叢ブロック後の局所血行動態変化の研究

フェーズ 1 腕神経叢ブロック (BPB) は、上肢手術で広く使用されている局所麻酔法です。 BPB の交感神経ブロックの効果は、血管拡張を引き起こし、同側の上肢の血流と皮膚温度を上昇させる可能性があります。 腋窩領域のレベルでは、橈骨動脈と尺骨動脈を支配する交感神経が腕神経叢と一緒に移動しますが、筋皮、橈骨、尺骨、正中のどの特定の神経が橈骨動脈または尺骨動脈を支配するかは不明です。 橈骨動脈および尺骨動脈とその枝は、血管再建手術における一般的なドナーまたはレシピエント血管であり、それらの血行動態の変化は、血管再建における血管吻合の血流に影響を与える可能性があります。 場合によっては、腕神経叢が意図的または非意図的に部分的にブロックされ、結果として生じる局所的な血行動態の変化が不明確になることがあります。

超音波誘導末梢神経ブロックの使用がますます一般的になってきているため、末梢神経を視覚的に、正確かつ簡単にブロックすることができます。 腋窩部の特異的な神経ブロックを可能にしました。 特定の神経ブロックは、標的動脈 (橈骨動脈または尺骨動脈) の血流を増加させ、微小血管手術に利益をもたらすことができますか、それとも他の動脈の血流を減少させ、微小血管手術に悪影響を及ぼしますか? この研究では、研究者は、血管疾患のない患者でそれぞれ筋皮神経、橈骨神経、尺骨神経、または正中神経の特定の神経ブロックを行った後、橈骨動脈および尺骨動脈の血行動態の変化を測定します。 目的は、特定の神経ブロックが上肢の血行動態に及ぼす影響を評価することであり、微小血管手術を受ける患者でのさらなる研究のための証拠を提供しました。

研究対象は、上肢の手術を受ける患者です。 すべての患者は、腕神経叢の特定の神経ブロック（SNB）に従って4つのグループに無作為化されます：グループMC（筋皮）、グループUL（尺骨）、グループRA（橈骨）およびグループME（正中）。 患者は、密封された封筒内の乱数 (コンピューターによって生成された) によって 4 つのグループに無作為に割り付けられます。 サンプルの無作為化は、密封された封筒を使用して乱数によって 4 つのグループで行われます。 各患者は、腕神経叢（筋皮、橈骨、尺骨、または正中）の割り当てられたSNBを受け、続いて神経刺激を組み合わせた超音波ガイダンスを使用して、腋窩腕神経叢ブロックが続きます。 すべての神経ブロックは、専任の麻酔科医によって行われます。 プロトコルと患者の割り当てを知らされていない 2 番目の研究者が測定を行います。

感覚遮断はピン刺し感覚 (22 G 針) によって評価され、反対側の前腕/手と比較して正常、感覚鈍麻、または感覚なしと比較されます。 SNB の成功は、SNB の 30 分後に特定の神経 (筋皮神経、尺骨神経、橈骨神経、または正中神経) の皮膚分布における感覚の喪失のみと定義されます。 他の神経の神経支配領域で感覚鈍麻または感覚が検出されない場合、患者は除外されます。 BPB の成功は、BPB の 30 分後に上記の 4 つの神経のすべての神経支配領域に感覚がないこととして定義されます。

血行動態パラメータの測定 尺骨動脈および橈骨動脈は、尺骨または橈骨茎状突起の近位 1 cm に位置しています。 特定のポイントは、取得したすべての測定値との一貫性を保つために皮膚マーカーで配置されます。 血行動態パラメーターは、パルス波ドップラー (PWD) 超音波によって測定されます。 プローブは、PWD 測定中に動脈に過度の圧力をかけることなく、前腕の長軸に平行な腹側手首に配置されます。 ボリューム ゲートは動脈管腔の中心に配置され、ゲートのサイズは動脈の 1/3 管腔になります。 照射角度は50～60度に調整・維持。 所望の PWD スペクトル波形が達成されると、動脈血行動態パラメータが記録されます。

Phase 2 鎖骨上腕神経叢ブロック下で上肢手術を受ける患者を対象とする。 すべての患者は、0.125%、0.2%、0.25%、0.375%、0.5%、または 0.75% の濃度で 30ml のロピバカインを受け取るように無作為に割り当てられます。 患者は、密封された封筒内の乱数 (コンピューターによって生成された) によって 4 つのグループに無作為に割り付けられます。 すべての神経ブロックは、ロピバカインの濃度を知らされていない 1 人の専任の麻酔科医によって行われました。

プロトコルと患者の割り当てを知らされていない 2 番目の研究者が測定を行います。 BPB の実施中には出席せず、使用されたロピバカインの濃度を知らされていない別の研究者が、各封鎖を評価します。 患者も盲目になります。

腕神経叢は、鎖骨上窩の高周波線形超音波トランスデューサーを使用して視覚化されます。 皮膚を消毒し、1％リドカインを浸透させた後、神経刺激針をインライン法で挿入し、神経刺激装置の電気インパルス（2Hz、0.3mA、0.1ms）で腕神経叢の区画間を前進させます。 神経支配された筋肉の目に見える収縮が誘発された場合、針は、筋束内の穿刺を避けるために、対応する筋肉の収縮が消えるまでゆっくりと引き抜かれます。 局所麻酔薬は 3 つの場所に注入されます: 神経叢の浅部に隣接し、中部と下部に隣接します。 各領域に注入される量の割合は、局所麻酔薬の広がりに応じて、専門のオペレーターの裁量に任されています。

ブロックの有効性はピンプリック感覚 (22 G 針) によって評価され、反対側の腕/手と比較して正常、感覚鈍麻、または感覚なしと比較されます。 ブロックが無効な患者には、測定後にブロックの分布と手術部位に応じて追加の局所麻酔が投与されます。 患者が手術中に痛みを感じた場合は、必要に応じて追加の鎮痛、鎮静、または全身麻酔が行われます。

患者の腕は回外しています。 上腕動脈は、肘前窩の近位 2 cm に配置されます。 血行動態パラメータは、パルス波ドップラー（PWD）超音波によって測定されます。 プローブは、PWD 測定中に動脈に過度の圧力をかけることなく、腕の長軸と平行になります。 ボリューム ゲートは動脈管腔の中心に配置され、ゲートのサイズは動脈の 1/3 管腔になります。 照射角度は50～60度に調整して維持します。 所望の PWD スペクトル波形が達成されると、動脈血行動態パラメータが記録されます。 動脈の断面積 (CSA) は、B モード イメージングで評価されます。 プローブは、動脈の断面をできるだけ丸くするために、動脈の長軸に対してできるだけ垂直にする必要があります。 拡張末期の画像が選択され、シネループで測定されます。