El estudio de los cambios hemodinámicos regionales después del bloqueo específico del plexo braquial por guía de ultrasonido

El bloqueo del plexo braquial (BPB) de fase 1 es una técnica anestésica regional ampliamente utilizada para la cirugía del miembro superior. El efecto del bloqueo simpático de BPB puede provocar vasodilatación y aumentar el flujo sanguíneo y la temperatura de la piel en la extremidad superior ipsilateral. A nivel de la región axilar, los nervios simpáticos que inervan la arteria radial y cubital viajan con el plexo braquial, pero no está claro qué nervio específico: musculocutáneo, radial, cubital y mediano inerva la arteria radial o cubital. Las arterias radial y cubital y sus ramas son vasos donantes o receptores comunes en la cirugía de reconstrucción vascular y sus cambios hemodinámicos pueden afectar el flujo sanguíneo de las anastomosis vasculares en la reconstrucción vascular. A veces, el plexo braquial puede bloquearse parcialmente de forma intencionada o no intencionada, y los cambios hemodinámicos regionales resultantes no están claros.

A medida que el uso del bloqueo de nervios periféricos guiado por ultrasonido se vuelve cada vez más popular, los nervios periféricos pueden bloquearse visualmente, con buena precisión y facilidad. Ha hecho posible el bloqueo nervioso específico en la región axilar. ¿Puede el bloqueo nervioso específico aumentar el flujo sanguíneo de la arteria objetivo (arteria radial o cubital) y beneficiar la cirugía microvascular, o disminuirá el flujo sanguíneo en otras arterias y tendrá un impacto negativo en la cirugía microvascular? En este estudio, los investigadores medirán los cambios hemodinámicos de las arterias radial y cubital después de realizar bloqueos nerviosos específicos de los nervios musculocutáneo, radial, cubital o mediano, respectivamente, en pacientes sin enfermedad vascular. El objetivo es evaluar el efecto del bloqueo nervioso específico en la hemodinámica de la extremidad superior y proporcionar evidencia para futuras investigaciones en pacientes sometidos a cirugía microvascular.

Los sujetos de estudio son pacientes sometidos a operación de las extremidades superiores. Todos los pacientes serán aleatorizados en 4 grupos según el bloqueo nervioso específico (SNB) del plexo braquial: grupo MC (musculocutáneo), grupo UL (cubital), grupo RA (radial) y grupo ME (mediano). Los pacientes se asignan al azar a los cuatro grupos por número aleatorio (generado por computadora) en sobres cerrados. La aleatorización de la muestra se realizará en cuatro grupos por número aleatorio utilizando sobres cerrados. Cada paciente recibirá SNB asignado del plexo braquial (musculocutáneo, radial, cubital o mediano) seguido de bloqueo del plexo braquial axilar sucesivamente utilizando neuroestimulación combinada guiada por ultrasonido. Todos los bloqueos nerviosos serán realizados por un solo anestesista dedicado. Un segundo investigador, que desconoce el protocolo y la asignación de pacientes, realizará las mediciones.

El bloqueo sensorial se evaluará mediante la sensación de pinchazo (aguja de 22 G) y se comparará con el antebrazo/mano opuesto para normalidad, hipoestesia o ausencia de sensibilidad. El éxito de la BNS se define como solo la pérdida de sensibilidad en la distribución cutánea del nervio específico (nervios musculocutáneo, cubital, radial o mediano) a los 30 min después de la BNS. Si se detecta hipoestesia o falta de sensibilidad en las áreas de inervación de cualquier otro nervio, el paciente será excluido. El éxito de la BPB se define como la ausencia de sensibilidad en todas las áreas de inervación de los cuatro nervios superiores 30 minutos después de la BPB.

Medición de parámetros hemodinámicos La arteria cubital y la arteria radial se ubican a 1 cm proximal a la apófisis estiloides cubital o radial. Los puntos específicos se ubicarán con marcador de piel para proporcionar consistencia con todas las medidas tomadas. Los parámetros hemodinámicos se miden mediante ultrasonido Doppler de onda pulsada (PWD). La sonda se colocará en la muñeca ventral paralela al eje largo del antebrazo sin ejercer una presión indebida sobre la arteria durante las mediciones de PWD. La puerta de volumen se colocará en el centro de la luz arterial y el tamaño de la puerta será 1/3 de la luz de la arteria. El ángulo de insonación se ajusta y mantiene a 50-60 grados. Una vez que se logra la forma de onda espectral de PWD deseada, se registrarán los parámetros hemodinámicos arteriales.

Fase 2 Los sujetos de estudio son pacientes sometidos a operación de la extremidad superior bajo bloqueo supraclavicular del plexo braquial. Todos los pacientes serán asignados al azar para recibir 30 ml de ropivacaína en concentraciones de 0,125 %, 0,2 %, 0,25 %, 0,375 %, 0,5 % o 0,75 %. Los pacientes se asignan al azar a los cuatro grupos por número aleatorio (generado por computadora) en sobres cerrados. Todos los bloqueos nerviosos fueron realizados por un solo anestesista dedicado que permanece cegado a la concentración de ropivacaína.

Un segundo investigador, que desconoce el protocolo y la asignación de pacientes, realizará las mediciones. Otro investigador, que no está presente durante la realización de la BPB y no conoce la concentración de ropivacaína utilizada, evaluará cada bloqueo. Los pacientes también están ciegos.

El plexo braquial se visualizará utilizando un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia en la fosa supraclavicular. Después de la desinfección de la piel y la infiltración con lidocaína al 1%, se insertará la aguja de estimulación nerviosa utilizando la técnica en línea y se avanzará entre las divisiones del plexo braquial con impulsos eléctricos (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) del estimulador nervioso. Si se produce una contracción visible del músculo inervado, se retirará la aguja lentamente hasta que desaparezca la contracción del músculo correspondiente para evitar la punción intrafascicular. El anestésico local se inyectará en tres lugares: adyacente a las divisiones superficiales del plexo, adyacente a las divisiones medias y divisiones inferiores. La proporción del volumen inyectado en cada zona queda a criterio del operador experto según la extensión del anestésico local.

La eficacia del bloqueo se evaluará mediante la sensación de pinchazo (aguja de 22 G) y se comparará con el brazo/mano opuesto para normalidad, hipoestesia o ausencia de sensibilidad. Para pacientes con un bloqueo ineficaz, se administrará anestesia local suplementaria según la distribución del bloqueo y el sitio de la cirugía después de la medición. Si el paciente experimentó algún dolor durante la cirugía, se administrará analgesia suplementaria, sedación o anestesia general según sea necesario.

El brazo del paciente está en supinación. La arteria braquial se ubicará a 2 cm proximal a la fosa antecubital. Los parámetros hemodinámicos se medirán mediante ultrasonido Doppler de onda pulsada (PWD). La sonda estará paralela al eje longitudinal del brazo sin ejercer una presión indebida sobre la arteria durante las mediciones de PWD. La puerta de volumen se colocará en el centro de la luz arterial y el tamaño de la puerta será 1/3 de la luz de la arteria. El ángulo de insonación se ajustará y mantendrá entre 50 y 60 grados. Una vez que se logra la forma de onda espectral de PWD deseada, se registrarán los parámetros hemodinámicos arteriales. El área de la sección transversal (CSA) de la arteria se evaluará con imágenes en modo B. La sonda debe ser lo más perpendicular posible al eje longitudinal de la arteria para obtener una sección arterial lo más redonda posible. La imagen al final de la diástole se elegirá y medirá con el bucle de cine.