Studien av regionala hemodynamiska förändringar efter specifik Brachial Plexus Block genom ultraljudsvägledning

Fas 1 Brachial plexus block (BPB) är en allmänt använd regional anestesiteknik för operation av övre extremiteterna. Effekten av sympatisk blockering av BPB kan leda till vasodilatation och öka blodflödet och hudtemperaturen i den ipsilaterala övre extremiteten. På nivån av axillärregionen reser de sympatiska nerverna som innerverar den radiella och ulnara artären med plexus brachialis, men det är oklart vilken specifik nerv: muskulokutan, radiell, ulnaris och median innerverar radial- eller ulnarartären. Radiella och ulnara artärer och deras grenar är vanliga donator- eller mottagarkärl vid vaskulär rekonstruktionskirurgi och deras hemodynamiska förändringar kan påverka blodflödet av vaskulära anastomoser vid vaskulär rekonstruktion. Ibland kan plexus brachialis blockeras delvis avsiktligt eller oavsiktligt, med de resulterande regionala hemodynamiska förändringarna oklara.

Eftersom användningen av ultraljudsguidad perifer nervblockad blir allt mer populär, kan perifer nerv blockeras visuellt, med god precision och lätthet. Det har möjliggjort ett specifikt nervblock i armhålan. Kan ett specifikt nervblock öka blodflödet i målartären (radial eller ulnar artär) och gynna mikrovaskulär kirurgi, eller kommer det att minska blodflödet i andra artärer och ha en negativ inverkan på mikrovaskulär kirurgi? I denna studie kommer utredarna att mäta de hemodynamiska förändringarna av radiella och ulnara artärer efter att ha utfört specifika nervblockader i muskulokutana, radiella, ulnära respektive mediannerver hos patienter utan vaskulär sjukdom. Syftet är att bedöma effekten av specifika nervblockader på hemodynamiken i övre extremiteter, och ge bevis för vidare forskning hos patienter som genomgår mikrovaskulär kirurgi.

Ämnena som studeras är patienter som genomgår operation av övre extremiteter. Alla patienter kommer att randomiseras i 4 grupper enligt det specifika nervblocket (SNB) i plexus brachialis: grupp MC (muskulokutant), grupp UL (ulnar), grupp RA (radial) och grupp ME (median). Patienterna randomiseras till de fyra grupperna efter slumpmässigt antal (genererade av dator) i förseglade kuvert. Randomisering av prover kommer att göras i fyra grupper efter slumpmässigt antal med förseglade kuvert. Varje patient kommer att få tilldelad SNB av plexus brachialis (muskulokutan, radiell, ulnar eller median) följt av Axillär plexus brachialis blockering successivt med hjälp av ultraljudsvägledning kombinerad neurostimulering. Alla nervblockader kommer att utföras av en enda dedikerad narkosläkare. En andra utredare, som är blind för protokollet och patienttilldelningen, kommer att utföra mätningarna.

Sensorisk blockad kommer att bedömas genom nålstickskänsla (22 G nål) och jämföras med motsatt underarm/hand för normal, hypoestesi eller ingen känsla. Framgång för SNB definieras som endast förlust av känsel i den kutana fördelningen av den specifika nerven (muskulokutan, ulnar, radiell eller mediannerver) 30 minuter efter SNB. Om hypoestesi eller ingen känsla upptäcks i innervationsområdena på någon annan nerv, kommer patienten att uteslutas. Framgång för BPB definieras som frånvaron av känsla i alla innervationsområden på över fyra nerver 30 minuter efter BPB.

Mätning av hemodynamiska parametrar Ulnarartären och radialartären är belägna 1 cm proximalt till ulnar- eller radialstyloidprocessen. Specifika punkter kommer att placeras med hudmarkör för att ge överensstämmelse med alla mätningar som tas. Hemodynamiska parametrar kommer att mätas med Pulsed-wave Doppler (PWD) ultraljud. Sonden kommer att placeras på den ventrala handleden parallellt med underarmens långa axel utan onödigt tryck på artären under PWD-mätningarna. Volymporten kommer att placeras i mitten av artärens lumen, och storleken på porten kommer att vara 1/3 lumen av artären. Insonationsvinkeln justeras och hålls vid 50-60 grader. När väl en önskad PWD-spektralvågform har uppnåtts kommer de arteriella hemodynamiska parametrarna att registreras.

Fas 2 Ämnena i studien är patienter som genomgår operation av övre extremiteter under supraclavikulärt plexus brachialis block. Alla patienter kommer att slumpmässigt tilldelas 30 ml ropivakain i koncentrationer på 0,125 %, 0,2 %, 0,25 %, 0,375 %, 0,5 % eller 0,75 %. Patienterna randomiseras till de fyra grupperna efter slumpmässigt antal (genererade av dator) i förseglade kuvert. Alla nervblockader utfördes av en enda dedikerad narkosläkare som förblir blind för koncentrationen av ropivakain.

En andra utredare, som är blind för protokollet och patienttilldelningen, kommer att utföra mätningarna. En annan utredare, som inte är närvarande under genomförandet av BPB och blind för koncentrationen av ropivakain som används kommer att bedöma varje blockad. Patienterna är också blinda.

Plexus brachialis kommer att visualiseras med en högfrekvent linjär ultraljudsgivare i den supraklavikulära fossa. Efter huddesinfektion och infiltration med 1 % lidokain, kommer en nervstimuleringsnål att sättas in med hjälp av in-line-teknik, och avanceras bland divisionerna av plexus brachialis med elektriska impulser (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) av nervstimulatorn. Om synlig sammandragning av den innerverade muskeln framkallas, kommer nålen att dras tillbaka långsamt tills motsvarande muskelkontraktion försvinner för att undvika intrafascikulär punktering. Lokalbedövningen kommer att injiceras på tre ställen: intill de ytliga delarna av plexus, intill de mellersta delarna och de nedre delarna. Andelen av den injicerade volymen i varje område bestäms av expertoperatören beroende på spridningen av lokalbedövning.

Blockets effektivitet kommer att bedömas genom nålstickskänsla (22 G nål) och jämföras med den motsatta armen/handen för normal, hypoestesi eller ingen känsla. För patienter med en ineffektiv blockering kommer kompletterande lokalbedövning att ges enligt fördelningen av blocket och operationsstället efter mätning. Om patienten upplevde smärta under operationen kommer kompletterande analgesi, sedering eller generell anestesi att ges efter behov.

Patientens arm är i supination. Brachialisartären kommer att vara belägen 2 cm proximalt till antecubital fossa. Hemodynamiska parametrar kommer att mätas med Pulsed-wave Doppler (PWD) ultraljud. Sonden kommer att vara parallell med armens långa axel utan onödigt tryck på artären under PWD-mätningarna. Volymporten kommer att placeras i mitten av artärens lumen, och storleken på porten kommer att vara 1/3 lumen av artären. Insonationsvinkeln kommer att justeras och bibehållas vid 50-60 grader. När väl en önskad PWD-spektralvågform har uppnåtts kommer de arteriella hemodynamiska parametrarna att registreras. Tvärsnittsarean (CSA) av artären kommer att bedömas med B-lägesavbildning. Sonden bör vara så vinkelrät som möjligt mot artärens långa axel för att få en så rund artärsektion som möjligt. Bilden vid slutdiastolen kommer att väljas och mätas med filmslingan.