Studium regionálních hemodynamických změn po specifickém bloku brachiálního plexu pomocí ultrazvukového navádění

Blokáda brachiálního plexu (BPB) fáze 1 je široce používaná regionální anestetická technika pro chirurgii horních končetin. Účinek sympatického bloku BPB může vést k vazodilataci a zvýšení průtoku krve a teploty kůže v ipsilaterální horní končetině. Na úrovni axilární oblasti se sympatické nervy inervující radiální a ulnární tepnu pohybují s brachiálním plexem, ale není jasné, který konkrétní nerv: muskulokutánní, radiální, ulnární a střední inervuje radiální nebo ulnární tepnu. Radiální a ulnární arterie a jejich větve jsou běžnými donorovými nebo recipientními cévami při cévní rekonstrukci a jejich hemodynamické změny mohou ovlivnit průtok krve cévními anastomózami při cévní rekonstrukci. Někdy může být brachiální plexus částečně zablokován úmyslně nebo neúmyslně, přičemž výsledné regionální hemodynamické změny nejsou jasné.

Vzhledem k tomu, že použití blokády periferního nervu naváděného ultrazvukem je stále populárnější, lze periferní nerv zablokovat vizuálně, s dobrou přesností a snadností. Umožnil specifickou nervovou blokádu v axilární oblasti. Může specifický nervový blok zvýšit průtok krve cílovou tepnou (radiální nebo ulnární tepnou) a prospět mikrovaskulární chirurgii, nebo sníží průtok krve v jiných tepnách a bude mít negativní dopad na mikrovaskulární chirurgii? V této studii budou výzkumníci měřit hemodynamické změny radiální a ulnární arterie po provedení specifických nervových blokád muskulokutánního, radiálního, ulnárního nebo středního nervu u pacientů bez vaskulárního onemocnění. Cílem je posoudit vliv specifické nervové blokády na hemodynamiku horní končetiny a poskytnout podklady pro další výzkum u pacientů podstupujících mikrovaskulární operace.

Předmětem studie jsou pacienti po operaci horních končetin. Všichni pacienti budou randomizováni do 4 skupin podle specifického nervového bloku (SNB) brachiálního plexu: skupina MC (muskulokutánní), skupina UL (ulnární), skupina RA (radiální) a skupina ME (medián). Pacienti jsou náhodně rozděleni do čtyř skupin náhodným číslem (vygenerovaným počítačem) v zapečetěných obálkách. Randomizace vzorků bude provedena ve čtyřech skupinách náhodným číslem pomocí zapečetěných obálek. Každý pacient obdrží přidělenou SNB brachiálního plexu (muskulokutánní, radiální, ulnární nebo střední) následovanou blokádou axilárního brachiálního plexu postupně pomocí kombinované neurostimulace ultrazvukového vedení. Všechny nervové blokády provede jeden specializovaný anesteziolog. Druhý zkoušející, který je slepý k protokolu a přidělení pacientů, provede měření.

Senzorická blokáda bude hodnocena pocitem píchnutí špendlíkem (jehla 22 G) a porovnána s opačným předloktím/rukou, zda je normální, hypestezie nebo žádný pocit. Úspěch SNB je definován jako pouze ztráta citlivosti v kožní distribuci specifického nervu (muskulokutánní, ulnární, radiální nebo střední nerv) 30 minut po SNB. Pokud není detekována hypestezie nebo žádný pocit v inervačních oblastech jakéhokoli jiného nervu, bude pacient vyloučen. Úspěch BPB je definován jako absence pocitu ve všech inervačních oblastech nad čtyřmi nervy 30 minut po BPB.

Měření hemodynamických parametrů A. ulnaris a arteria radialis se nachází 1 cm proximálně od výběžku ulnaris nebo radialis. Konkrétní body budou umístěny se značkou kůže, aby byla zajištěna konzistence všech provedených měření. Hemodynamické parametry budou měřeny pomocí pulzního dopplerovského (PWD) ultrazvuku. Sonda bude umístěna na ventrální zápěstí paralelně s dlouhou osou předloktí bez nadměrného tlaku na tepnu během měření PWD. Objemová brána bude umístěna ve středu arteriálního lumenu a velikost brány bude 1/3 lumen arterie. Úhel insonace je nastaven a udržován na 50-60 stupních. Jakmile je dosaženo požadovaného PWD spektrálního tvaru vlny, budou zaznamenány arteriální hemodynamické parametry.

Fáze 2 Předmětem studie jsou pacienti po operaci horní končetiny pod blokádou supraklavikulárního brachiálního plexu. Všichni pacienti budou náhodně rozděleni tak, aby dostávali 30 ml ropivakainu v koncentracích 0,125 %, 0,2 %, 0,25 %, 0,375 %, 0,5 % nebo 0,75 %. Pacienti jsou náhodně rozděleni do čtyř skupin náhodným číslem (vygenerovaným počítačem) v zapečetěných obálkách. Všechny nervové blokády byly provedeny jediným specializovaným anesteziologem, který zůstává zaslepený vůči koncentraci ropivakainu.

Druhý zkoušející, který je slepý k protokolu a přidělení pacientů, provede měření. Další zkoušející, který není přítomen během provádění BPB a je zaslepený vůči koncentraci použitého ropivakainu, posoudí každou blokádu. Pacienti jsou také oslepeni.

Brachiální plexus bude vizualizován pomocí vysokofrekvenčního lineárního ultrazvukového měniče v supraklavikulární jámě. Po dezinfekci kůže a infiltraci 1% lidokainem bude jehla pro nervovou stimulaci zavedena pomocí in-line techniky a posouvána mezi úseky brachiálního plexu elektrickými impulsy (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) nervového stimulátoru. Pokud je vyvolána viditelná kontrakce inervovaného svalu, jehla bude pomalu vytahována, dokud příslušná svalová kontrakce nezmizí, aby se zabránilo intrafascikulární punkci. Lokální anestetikum bude injikováno do tří míst: přilehlé k povrchovým oddílům plexu, přilehlé ke středním oddílům a nižším oddílům. Podíl objemu injikovaného v každé oblasti je na uvážení odborného operátora podle šíření lokálního anestetika.

Účinnost bloku bude hodnocena pocitem píchnutí špendlíkem (22G jehla) a porovnána s opačnou paží/rukou pro normální, hypestezii nebo žádný pocit. U pacientů s neúčinným blokem bude po měření aplikována doplňková lokální anestezie podle rozložení bloku a místa operace. Pokud pacient pociťuje jakoukoli bolest během operace, bude mu podle potřeby podána doplňková analgezie, sedace nebo celková anestezie.

Pacientova paže je v supinaci. Brachiální tepna bude umístěna 2 cm proximálně od antekubitální jamky. Hemodynamické parametry budou měřeny pulzně vlnovým Dopplerem (PWD) ultrazvukem. Sonda bude paralelně s dlouhou osou paže bez nadměrného tlaku na tepnu během měření PWD. Objemová brána bude umístěna ve středu arteriálního lumenu a velikost brány bude 1/3 lumen arterie. Úhel insonace bude upraven a udržován na 50-60 stupních. Jakmile je dosaženo požadovaného PWD spektrálního tvaru vlny, budou zaznamenány arteriální hemodynamické parametry. Průřezová plocha (CSA) tepny bude hodnocena zobrazením v B-módu. Sonda by měla být co nejvíce kolmá k dlouhé ose tepny, aby se získal co nejoblejší arteriální řez. Obraz na konci diastoly bude vybrán a změřen pomocí filmové smyčky.