Alueellisten hemodynaamisten muutosten tutkimus spesifisen brakiaalisen pleksuksen tukoksen jälkeen ultraääniohjauksella

Vaihe 1 Brachial plexus block (BPB) on laajalti käytetty aluepuudutustekniikka yläraajakirurgiassa. BPB:n sympaattisen salpauksen vaikutus voi johtaa vasodilataatioon ja lisätä verenkiertoa ja ihon lämpötilaa ipsilateraalisessa yläraajassa. Kainalon alueella säteittäistä ja kyynärpäävaltiota hermottavat sympaattiset hermot kulkevat olkapääpunoksen mukana, mutta on epäselvää, mikä hermo: lihaskutaaninen, säteittäinen, ulnaarinen ja mediaani hermottaa säteittäistä tai ulnaarista valtimoa. Säteittäinen ja ulnaarinen valtimo ja niiden haarat ovat verisuonten rekonstruktiokirurgiassa yleisiä luovuttaja- tai vastaanottajasuonia ja niiden hemodynaamiset muutokset voivat vaikuttaa verisuonianastomoosien verenkiertoon verisuonien rekonstruktiossa. Joskus brachial plexus voi olla osittain tukkeutunut tahallisesti tai tahattomasti, jolloin tuloksena olevat alueelliset hemodynaamiset muutokset ovat epäselviä.

Ultraääniohjatun ääreishermoston käytön yleistyessä ääreishermo voidaan estää visuaalisesti, hyvällä tarkkuudella ja helposti. Se on mahdollistanut spesifisen hermotukoksen kainalon alueella. Voiko spesifinen hermotukos lisätä kohdevaltimon (säteittäinen tai ulnaarinen valtimo) verenkiertoa ja hyötyä mikrovaskulaarisesta leikkauksesta, vai vähentääkö se verenkiertoa muissa valtimoissa ja vaikuttaa kielteisesti mikrovaskulaariseen kirurgiaan? Tässä tutkimuksessa tutkijat mittaavat säteittäis- ja ulnaarvaltimon hemodynaamisia muutoksia suoritettuaan spesifisiä lihas-kutaanisen, säteittäisen, kyynärpään tai mediaanihermon hermolohkoja potilailla, joilla ei ole verisuonisairautta. Tavoitteena on arvioida spesifisen hermoblokauksen vaikutusta yläraajojen hemodynamiikkaan ja tarjota näyttöä lisätutkimukselle potilailla, joille tehdään mikrovaskulaarinen leikkaus.

Tutkimuskohteet ovat potilaita, joille tehdään yläraajaleikkaus. Kaikki potilaat satunnaistetaan 4 ryhmään olkapääpunoksen spesifisen hermoblokauksen (SNB) mukaan: ryhmä MC (musculokutaaninen), ryhmä UL (ulnaar), ryhmä RA ​​(radiaalinen) ja ryhmä ME (mediaani). Potilaat satunnaistetaan neljään ryhmään satunnaisluvulla (tietokoneella luotu) suljetuissa kirjekuorissa. Näytteiden satunnaistaminen tehdään neljässä ryhmässä satunnaislukujen perusteella suljetuissa kirjekuorissa. Jokainen potilas saa allokoidun olkapääpunoksen SNB:n (lihaskutaaninen, säteittäinen, kyynärpää tai mediaani), jota seuraa peräkkäin kainaloiden olkapääpunoksen salpaus käyttämällä ultraääniohjausta yhdistettyä neurostimulaatiota. Kaikki hermolohkot suorittaa yksi anestesialääkäri. Toinen tutkija, joka on sokeutunut protokollaan ja potilaan jakamiseen, suorittaa mittaukset.

Sensorinen salpaus arvioidaan neulanpistotuntemuksella (22 G neula) ja verrataan vastakkaiseen kyynärvarteen/käteen normaalin, hypoestesia tai tuntemattomuuden suhteen. SNB:n onnistuminen määritellään vain tuntokyvyn menetykseksi tietyn hermon ihon jakautumisessa (lihas-kutaaninen, kyynär-, säteittäinen tai mediaanihermo) 30 minuuttia SNB:n jälkeen. Jos jonkin muun hermon hermotusalueilla havaitaan hypoestesiaa tai ei mitään tunnetta, potilas suljetaan pois. BPB:n onnistuminen määritellään sensaation puuttumiseksi yli neljän hermon kaikilla hermotusalueilla 30 minuuttia BPB:n jälkeen.

Hemodynaamisten parametrien mittaus Kyynärluun valtimo ja säteittäinen valtimo sijaitsevat 1 cm:n etäisyydellä kyynärluun tai radiaalisen styloidisen prosessin läheisyydestä. Tietyt pisteet sijoitetaan ihomerkkiin, jotta kaikki mitatut mittaukset ovat yhdenmukaisia. Hemodynaamiset parametrit mitataan pulssiaalto-Doppler-ultraäänellä (PWD). Koetin asetetaan vatsaranteeseen kyynärvarren pitkän akselin suuntaisesti ilman, että valtimoon kohdistuu kohtuutonta painetta PWD-mittausten aikana. Tilavuusportti sijoitetaan valtimon luumenin keskelle, ja portin koko on 1/3 valtimon luumenista. Insonaatiokulmaa säädetään ja pidetään 50-60 asteessa. Kun haluttu PWD-spektriaaltomuoto on saavutettu, valtimoiden hemodynaamiset parametrit tallennetaan.

Vaihe 2 Tutkimuskohteet ovat potilaita, joille tehdään yläraajojen leikkaus supraclavicular brachial plexus blokkissa. Kaikki potilaat jaetaan satunnaisesti saamaan 30 ml ropivakaiinia pitoisuuksina 0,125 %, 0,2 %, 0,25 %, 0,375 %, 0,5 % tai 0,75 %. Potilaat satunnaistetaan neljään ryhmään satunnaisluvulla (tietokoneella luotu) suljetuissa kirjekuorissa. Kaikki hermosalpaukset suoritti yksi omistautunut anestesialääkäri, joka pysyy sokeana ropivakaiinipitoisuudelle.

Toinen tutkija, joka on sokeutunut protokollaan ja potilaan jakamiseen, suorittaa mittaukset. Toinen tutkija, joka ei ole läsnä BPB:n suorittamisen aikana ja joka on sokeutunut käytetyn ropivakaiinipitoisuuden suhteen, arvioi jokaisen salpauksen. Potilaat ovat myös sokeita.

Brachial plexus visualisoidaan käyttämällä korkeataajuista lineaarista ultraäänianturia supraklavikulaarisessa kuoppassa. Ihon desinfioinnin ja 1-prosenttisella lidokaiinilla tunkeutumisen jälkeen hermostimulaationeula työnnetään in-line-tekniikkaa käyttäen ja siirretään olkapääpunoksen osastoihin sähköimpulsseilla (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) hermostimulaattoria. Jos hermottuneen lihaksen näkyvä supistuminen ilmaantuu, neula vedetään hitaasti ulos, kunnes vastaava lihasten supistuminen katoaa, jotta vältetään intrafaskikulaarinen pisto. Paikallispuudutusaine ruiskutetaan kolmeen paikkaan: plexuksen pinnallisten osastojen viereen, keskimmäisten ja alempien osastojen viereen. Kullekin alueelle ruiskutettavan tilavuuden osuus on asiantuntijaoperaattorin harkinnan mukaan paikallispuudutuksen leviämisen mukaan.

Lohkon tehoa arvioidaan neulanpistotuntemuksella (22 G:n neula) ja sitä verrataan vastakkaiseen käsivarteen/käteen normaalin, hypoestesia tai tuntemattomuuden suhteen. Potilaille, joilla on tehoton salpaus, annetaan täydentävää paikallispuudutusta mittauksen jälkeen lohkon jakautumisen ja leikkauskohdan mukaan. Jos potilas koki kipua leikkauksen aikana, hänelle annetaan tarvittaessa lisäkipulääkettä, sedaatiota tai yleisanestesiaa.

Potilaan käsi on supinaatiossa. Olkavarsivaltimo sijaitsee 2 cm:n etäisyydellä kyynärpääkuopasta. Hemodynaamiset parametrit mitataan pulssiaaltodoppler-ultraäänellä (PWD). Anturi on samansuuntainen käsivarren pitkän akselin kanssa ilman, että valtimoon kohdistuu kohtuutonta painetta PWD-mittausten aikana. Tilavuusportti sijoitetaan valtimon luumenin keskelle, ja portin koko on 1/3 valtimon luumenista. Insonaatiokulmaa säädetään ja pidetään 50-60 asteessa. Kun haluttu PWD-spektriaaltomuoto on saavutettu, valtimoiden hemodynaamiset parametrit tallennetaan. Valtimon poikkileikkausala (CSA) arvioidaan B-moodikuvauksella. Anturin tulee olla mahdollisimman kohtisuorassa valtimon pitkää akselia vastaan, jotta valtimoleikkaus olisi mahdollisimman pyöreä. Diastolen lopussa oleva kuva valitaan ja mitataan elokuvasilmukalla.