Badanie regionalnych zmian hemodynamicznych po określonej blokadzie splotu ramiennego za pomocą wskazówek ultrasonograficznych

Faza 1 Blokada splotu ramiennego (BPB) jest szeroko stosowaną techniką znieczulenia regionalnego w chirurgii kończyny górnej. Efekt bloku współczulnego BPB może prowadzić do rozszerzenia naczyń i zwiększenia przepływu krwi oraz temperatury skóry w kończynie górnej po tej samej stronie. Na poziomie okolicy pachowej nerwy współczulne unerwiające tętnicę promieniową i łokciową przemieszczają się wraz ze splotem ramiennym, ale nie jest jasne, który konkretny nerw: mięśniowo-skórny, promieniowy, łokciowy i środkowy unerwia tętnicę promieniową lub łokciową. Tętnica promieniowa i łokciowa oraz ich odgałęzienia są częstymi naczyniami dawcy lub biorcy w chirurgii rekonstrukcji naczyń, a ich zmiany hemodynamiczne mogą wpływać na przepływ krwi w zespoleniach naczyń w rekonstrukcji naczyń. Czasami splot ramienny może być częściowo zablokowany celowo lub nieumyślnie, a wynikające z tego regionalne zmiany hemodynamiczne są niejasne.

Ponieważ stosowanie blokady nerwów obwodowych pod kontrolą ultradźwięków staje się coraz bardziej popularne, nerwy obwodowe można zablokować wizualnie, z dobrą dokładnością i łatwością. Umożliwiło to swoistą blokadę nerwów w okolicy pachowej. Czy specyficzna blokada nerwu może zwiększyć przepływ krwi w tętnicy docelowej (promieniowej lub łokciowej) i przynieść korzyści chirurgii mikronaczyniowej, czy też może zmniejszyć przepływ krwi w innych tętnicach i mieć negatywny wpływ na chirurgię mikronaczyniową? W tym badaniu badacze będą mierzyć zmiany hemodynamiczne tętnicy promieniowej i łokciowej po wykonaniu określonych blokad nerwów odpowiednio mięśniowo-skórnego, promieniowego, łokciowego lub pośrodkowego u pacjentów bez choroby naczyniowej. Celem pracy jest ocena wpływu blokady nerwu swoistego na hemodynamikę kończyny górnej oraz dostarczenie dowodów do dalszych badań u pacjentów poddawanych zabiegom mikrochirurgicznym.

Przedmiotem badań są chorzy poddawani operacjom kończyny górnej. Wszyscy pacjenci zostaną losowo podzieleni na 4 grupy w zależności od swoistej blokady nerwu (SNB) splotu ramiennego: grupa MC (mięśniowo-skórna), grupa UL (łokciowa), grupa RA (promieniowa) i grupa ME (środkowa). Pacjenci są losowo przydzielani do czterech grup według losowej liczby (wygenerowanej przez komputer) w zapieczętowanych kopertach. Randomizacja próbek zostanie przeprowadzona w czterech grupach według losowej liczby przy użyciu zapieczętowanych kopert. Każdy pacjent otrzyma przydzieloną SNB splotu ramiennego (mięśniowo-skórną, promieniową, łokciową lub środkową), a następnie blokadę splotu ramiennego pachowego sukcesywnie za pomocą połączonej neurostymulacji pod kontrolą USG. Wszystkie blokady nerwów będą wykonywane przez jednego dedykowanego anestezjologa. Drugi badacz, który nie zna protokołu i przydziału pacjentów, przeprowadzi pomiary.

Blokada czuciowa zostanie oceniona przez odczucie ukłucia (igła 22 G) i porównana z przeciwnym przedramieniem/ręką pod kątem prawidłowego, niedoczulicy lub braku czucia. Powodzenie SNB definiuje się jedynie jako utratę czucia w skórnej dystrybucji określonego nerwu (mięśniowo-skórnego, łokciowego, promieniowego lub pośrodkowego) po 30 minutach od SNB. W przypadku wykrycia hipoestezji lub braku czucia w obszarach unerwienia jakiegokolwiek innego nerwu pacjent zostanie wykluczony. Sukces BPB definiuje się jako brak czucia we wszystkich obszarach unerwienia powyżej czterech nerwów 30 min po BPB.

Pomiar parametrów hemodynamicznych Tętnica łokciowa i tętnica promieniowa znajdują się w odległości 1 cm proksymalnie od wyrostka rylcowatego kości łokciowej lub promieniowej. Specyficzne punkty zostaną zlokalizowane za pomocą znacznika skóry, aby zapewnić spójność wszystkich wykonanych pomiarów. Parametry hemodynamiczne mierzy się za pomocą ultradźwięków z falą pulsacyjną Dopplera (PWD). Sonda zostanie umieszczona na brzusznym nadgarstku równolegle do długiej osi przedramienia bez nadmiernego nacisku na tętnicę podczas pomiarów PWD. Bramka objętościowa zostanie umieszczona w środku światła tętnicy, a rozmiar bramki będzie wynosił 1/3 światła tętnicy. Kąt naświetlania jest regulowany i utrzymywany na poziomie 50-60 stopni. Po uzyskaniu pożądanego kształtu fali widmowej PWD rejestrowane są parametry hemodynamiczne tętnic.

Faza 2. Przedmiotem badania są chorzy operowani w obrębie kończyny górnej z blokadą nadobojczykową splotu ramiennego. Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej 30 ml ropiwakainy w stężeniu 0,125%, 0,2%, 0,25%, 0,375%, 0,5% lub 0,75%. Pacjenci są losowo przydzielani do czterech grup według losowej liczby (wygenerowanej przez komputer) w zapieczętowanych kopertach. Wszystkie blokady nerwów zostały wykonane przez jednego dedykowanego anestezjologa, który pozostaje ślepy na stężenie ropiwakainy.

Drugi badacz, który nie zna protokołu i przydziału pacjentów, przeprowadzi pomiary. Każdą blokadę oceni inny badacz, nieobecny podczas przeprowadzania BPB i nieświadomy zastosowanego stężenia ropiwakainy. Pacjenci są również zaślepieni.

Splot ramienny zostanie uwidoczniony za pomocą liniowej głowicy ultradźwiękowej wysokiej częstotliwości w dole nadobojczykowym. Po zdezynfekowaniu skóry i infiltracji 1% lidokainą zostanie wprowadzona igła do stymulacji nerwów techniką in-line i przesunięta pomiędzy gałęziami splotu ramiennego za pomocą impulsów elektrycznych (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) stymulatora nerwów. Jeśli wywołany zostanie widoczny skurcz unerwionego mięśnia, igła będzie powoli wycofywana, aż do zaniku odpowiedniego skurczu mięśnia, aby uniknąć nakłucia pęczkowego. Miejscowy środek znieczulający zostanie wstrzyknięty w trzy miejsca: w sąsiedztwie powierzchownych podziałów splotu, w sąsiedztwie działów środkowych i działów dolnych. Proporcja objętości wstrzykiwanej w każdy obszar zależy od doświadczonego operatora w zależności od rozprzestrzeniania się środka miejscowo znieczulającego.

Skuteczność blokady zostanie oceniona przez odczucie ukłucia szpilką (igła 22 G) i porównana z przeciwną ręką/ręką pod kątem prawidłowego czucia, niedoczulicy lub braku czucia. W przypadku pacjentów z nieskuteczną blokadą zostanie zastosowane dodatkowe znieczulenie miejscowe zgodnie z rozmieszczeniem blokady i miejscem operacji po pomiarze. Jeśli pacjent odczuwa ból podczas zabiegu, w razie potrzeby zostanie zastosowane dodatkowe znieczulenie, sedacja lub znieczulenie ogólne.

Ramię pacjenta jest w supinacji. Tętnica ramienna będzie zlokalizowana 2 cm proksymalnie od dołu łokciowego. Parametry hemodynamiczne będą mierzone za pomocą ultradźwięków Dopplera z falą pulsacyjną (PWD). Sonda będzie równoległa do długiej osi ramienia bez nadmiernego nacisku na tętnicę podczas pomiarów PWD. Bramka objętościowa zostanie umieszczona w środku światła tętnicy, a rozmiar bramki będzie wynosił 1/3 światła tętnicy. Kąt naświetlania będzie regulowany i utrzymywany na poziomie 50-60 stopni. Po uzyskaniu pożądanego kształtu fali widmowej PWD rejestrowane są parametry hemodynamiczne tętnic. Pole przekroju poprzecznego (CSA) tętnicy zostanie ocenione za pomocą obrazowania w trybie B. Sonda powinna być jak najbardziej prostopadła do osi długiej tętnicy, aby uzyskać jak najbardziej okrągły przekrój tętnicy. Obraz przy końcowym rozkurczu zostanie wybrany i zmierzony za pomocą pętli filmowej.