Die Untersuchung regionaler hämodynamischer Veränderungen nach spezifischer Plexus-brachialis-Blockade durch Ultraschallführung

Die Phase-1-Blockade des Plexus brachialis (BPB) ist eine weit verbreitete regionale Anästhesietechnik für Operationen an den oberen Extremitäten. Die Wirkung der sympathischen Blockade von BPB kann zu einer Vasodilatation führen und den Blutfluss und die Hauttemperatur in der ipsilateralen oberen Extremität erhöhen. Auf der Ebene der Achselregion wandern die sympathischen Nerven, die die Radial- und Ulnararterie innervieren, mit dem Plexus brachialis, aber es ist unklar, welcher spezifische Nerv: muskulokutan, radial, ulnar und median die Radial- oder Ulnararterie innerviert. Arteria radialis und ulnaris und ihre Äste sind übliche Spender- oder Empfängergefäße in der Gefäßrekonstruktionschirurgie und ihre hämodynamischen Veränderungen können den Blutfluss von Gefäßanastomosen in der Gefäßrekonstruktion beeinflussen. Manchmal kann der Plexus brachialis absichtlich oder unabsichtlich teilweise blockiert sein, wobei die daraus resultierenden regionalen hämodynamischen Veränderungen unklar sind.

Da die Verwendung einer ultraschallgesteuerten peripheren Nervenblockade immer beliebter wird, können periphere Nerven mit guter Genauigkeit und Leichtigkeit visuell blockiert werden. Sie hat eine gezielte Nervenblockade im Achselbereich ermöglicht. Kann eine spezifische Nervenblockade den Blutfluss der Zielarterie (Radial- oder Ulnararterie) erhöhen und der mikrovaskulären Chirurgie zugute kommen, oder wird sie den Blutfluss in anderen Arterien verringern und sich negativ auf die mikrovaskuläre Chirurgie auswirken? In dieser Studie messen die Forscher die hämodynamischen Veränderungen der Radial- und Ulnararterie nach Durchführung spezifischer Nervenblockaden der muskulokutanen, radialen, ulnaren bzw. medianen Nerven bei Patienten ohne Gefäßerkrankung. Ziel ist es, die Wirkung einer spezifischen Nervenblockade auf die Hämodynamik der oberen Extremität zu bewerten und Beweise für weitere Forschung bei Patienten zu liefern, die sich einer mikrovaskulären Operation unterziehen.

Die Studienteilnehmer sind Patienten, die sich einer Operation an den oberen Extremitäten unterziehen. Alle Patienten werden gemäß der spezifischen Nervenblockade (SNB) des Plexus brachialis in 4 Gruppen randomisiert: Gruppe MC (muskulokutan), Gruppe UL (ulnar), Gruppe RA (radial) und Gruppe ME (median). Die Patienten werden per Zufallszahl (vom Computer generiert) in versiegelten Umschlägen auf die vier Gruppen randomisiert. Die Randomisierung der Proben erfolgt in vier Gruppen per Zufallszahl unter Verwendung von versiegelten Umschlägen. Jeder Patient erhält eine zugewiesene SNB des Plexus brachialis (muskulokutan, radial, ulnar oder median), gefolgt von einer Blockade des axillären Plexus brachialis, die sukzessive unter Verwendung einer kombinierten Neurostimulation mit Ultraschallführung durchgeführt wird. Alle Nervenblockaden werden von einem einzigen engagierten Anästhesisten durchgeführt. Ein zweiter Untersucher, der bezüglich des Protokolls und der Patientenzuordnung verblindet ist, führt die Messungen durch.

Die sensorische Blockade wird anhand des Nadelstichgefühls (22-G-Nadel) beurteilt und mit dem gegenüberliegenden Unterarm/der gegenüberliegenden Hand auf normal, Hypästhesie oder kein Gefühl verglichen. Der Erfolg von SNB ist definiert als nur Gefühlsverlust in der kutanen Verteilung des spezifischen Nervs (Muskulokutan-, Ulnaris-, Radial- oder Medianusnerven) 30 Minuten nach SNB. Wenn in den Innervationsbereichen eines anderen Nervs Hypästhesie oder keine Empfindung festgestellt wird, wird der Patient ausgeschlossen. Der Erfolg von BPB ist definiert als das Fehlen von Empfindungen in allen Innervationsbereichen von über vier Nerven 30 Minuten nach dem BPB.

Messung hämodynamischer Parameter Die A. ulnaris und A. radialis liegen 1 cm proximal des Processus styloideus ulnaris oder radialis. Bestimmte Punkte werden mit Hautmarkern lokalisiert, um Konsistenz mit allen durchgeführten Messungen zu gewährleisten. Die hämodynamischen Parameter werden durch Pulsed-Wave-Doppler (PWD)-Ultraschall gemessen. Die Sonde wird während der PWD-Messungen ohne übermäßigen Druck auf die Arterie am ventralen Handgelenk parallel zur Längsachse des Unterarms platziert. Das Volumengatter wird in der Mitte des arteriellen Lumens positioniert, und die Größe des Gatters beträgt 1/3 Lumen der Arterie. Der Einschallwinkel wird eingestellt und bei 50-60 Grad gehalten. Sobald eine gewünschte PWD-Spektralwellenform erreicht ist, werden die arteriellen hämodynamischen Parameter aufgezeichnet.

Phase 2 Die Studienteilnehmer sind Patienten, die sich einer Operation der oberen Extremitäten unter supraklavikulärer Plexus-brachialis-Blockade unterziehen. Alle Patienten erhalten nach dem Zufallsprinzip 30 ml Ropivacain in Konzentrationen von 0,125 %, 0,2 %, 0,25 %, 0,375 %, 0,5 % oder 0,75 %. Die Patienten werden per Zufallszahl (vom Computer generiert) in versiegelten Umschlägen auf die vier Gruppen randomisiert. Alle Nervenblockaden wurden von einem einzigen engagierten Anästhesisten durchgeführt, der gegenüber der Konzentration von Ropivacain blind bleibt.

Ein zweiter Untersucher, der bezüglich des Protokolls und der Patientenzuordnung verblindet ist, führt die Messungen durch. Ein anderer Prüfer, der während der Durchführung des BPB nicht anwesend und bezüglich der verwendeten Ropivacain-Konzentration blind ist, wird jede Blockade bewerten. Patienten sind auch verblindet.

Der Plexus brachialis wird mit einem linearen Hochfrequenz-Ultraschallwandler in der Fossa supraclavicularis sichtbar gemacht. Nach Hautdesinfektion und Infiltration mit 1% Lidocain wird die Nervenstimulationsnadel mit Inline-Technik eingeführt und mit elektrischen Impulsen (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) des Nervenstimulators zwischen den Abteilungen des Plexus brachialis vorgeschoben. Wenn eine sichtbare Kontraktion des innervierten Muskels ausgelöst wird, wird die Nadel langsam zurückgezogen, bis die entsprechende Muskelkontraktion verschwindet, um eine intrafaszikuläre Punktion zu vermeiden. Das Lokalanästhetikum wird an drei Stellen injiziert: neben den oberflächlichen Abschnitten des Plexus, neben den mittleren Abschnitten und den unteren Abschnitten. Der Anteil des injizierten Volumens in jedem Bereich liegt im Ermessen des fachkundigen Operateurs entsprechend der Ausbreitung des Lokalanästhetikums.

Die Wirksamkeit des Blocks wird anhand des Nadelstichgefühls (22-G-Nadel) beurteilt und mit dem gegenüberliegenden Arm/der gegenüberliegenden Hand auf Normalzustand, Hypästhesie oder kein Gefühl verglichen. Bei Patienten mit einer ineffektiven Blockade wird nach der Messung eine ergänzende Lokalanästhesie entsprechend der Verteilung der Blockade und der Operationsstelle verabreicht. Wenn der Patient während der Operation Schmerzen verspürt, wird je nach Bedarf eine zusätzliche Analgesie, Sedierung oder Vollnarkose verabreicht.

Der Arm des Patienten befindet sich in Supination. Die A. brachialis wird 2 cm proximal der Fossa antecubitalis lokalisiert. Die hämodynamischen Parameter werden mit Pulsed-Wave-Doppler(PWD)-Ultraschall gemessen. Die Sonde verläuft während der PWD-Messungen parallel zur Längsachse des Arms ohne übermäßigen Druck auf die Arterie. Das Volumengatter wird in der Mitte des arteriellen Lumens positioniert, und die Größe des Gatters beträgt 1/3 Lumen der Arterie. Der Einschallwinkel wird eingestellt und bei 50-60 Grad gehalten. Sobald eine gewünschte PWD-Spektralwellenform erreicht ist, werden die arteriellen hämodynamischen Parameter aufgezeichnet. Die Querschnittsfläche (CSA) der Arterie wird mit B-Mode-Bildgebung beurteilt. Die Sonde sollte möglichst senkrecht zur Längsachse der Arterie stehen, um einen möglichst runden Arterienschnitt zu erhalten. Das Bild am Ende der Diastole wird ausgewählt und mit der Cine-Schleife gemessen.