Studiet av regionale hemodynamiske endringer etter spesifikk Brachial Plexus Block ved hjelp av ultralydveiledning

Fase 1 plexus brachialis blokk (BPB) er en mye brukt regional anestesiteknikk for kirurgi i øvre lemmer. Effekten av sympatisk blokkering av BPB kan føre til vasodilatasjon og øke blodstrømmen og hudtemperaturen i den ipsilaterale overekstremiteten. På nivå med aksillærregionen beveger de sympatiske nervene som innerverer den radiale og ulnare arterien seg med plexus brachialis, men det er uklart hvilken spesifikk nerve: muskulokutan, radial, ulnar og median innerverer radial eller ulnar arterie. Radial- og ulnararterien og deres grener er vanlige donor- eller mottakerkar i vaskulær rekonstruksjonskirurgi, og deres hemodynamiske endringer kan påvirke blodstrømmen til vaskulære anastomoser i vaskulær rekonstruksjon. Noen ganger kan plexus brachialis bli delvis blokkert med vilje eller utilsiktet, med de resulterende regionale hemodynamiske endringene uklare.

Ettersom bruken av ultralydveiledet perifer nerveblokk blir stadig mer populær, kan perifer nerve blokkeres visuelt, med god nøyaktighet og letthet. Det har gjort spesifikk nerveblokk i aksillærområdet mulig. Kan spesifikk nerveblokk øke blodstrømmen i målarterien (radial eller ulnar arterie) og være til fordel for mikrovaskulær kirurgi, eller vil det redusere blodstrømmen i andre arterier og ha en negativ innvirkning på mikrovaskulær kirurgi? I denne studien vil etterforskerne måle de hemodynamiske endringene i radial- og ulnararterien etter å ha utført spesifikke nerveblokker i henholdsvis muskulokutane, radiale, ulnare eller medianus hos pasienter uten vaskulær sykdom. Målet er å vurdere effekten av spesifikk nerveblokk på hemodynamikken i øvre ekstremiteter, og ga bevis for videre forskning hos pasienter som gjennomgår mikrovaskulær kirurgi.

Emnet som studeres er pasienter som gjennomgår operasjoner i øvre ekstremiteter. Alle pasienter vil bli randomisert i 4 grupper i henhold til den spesifikke nerveblokken (SNB) av plexus brachialis: gruppe MC (muskulokutan), gruppe UL (ulnar), gruppe RA (radial) og gruppe ME (median). Pasienter blir randomisert til de fire gruppene etter tilfeldig tall (generert av datamaskin) i forseglede konvolutter. Prøve randomisering vil bli gjort i fire grupper etter tilfeldig antall ved bruk av forseglede konvolutter. Hver pasient vil motta tildelt SNB av plexus brachialis (muskulokutan, radial, ulnar eller median) etterfulgt av aksillær plexus brachialis blokkering suksessivt ved bruk av ultralydveiledning kombinert nevrostimulering. Alle nerveblokkeringer vil bli utført av en enkelt dedikert anestesilege. En annen etterforsker, som er blindet for protokollen og pasienttildelingen, vil utføre målingene.

Sensorisk blokade vil bli vurdert ved nålestikkfølelse (22 G nål) og sammenlignet med motsatt underarm/hånd for normal, hypoestesi eller ingen følelse. Suksess av SNB er definert som kun tap av følelse i den kutane distribusjonen av den spesifikke nerven (muskulokutan, ulnar, radial eller median nerve) 30 minutter etter SNB. Hvis hypoestesi eller ingen følelse oppdages i innervasjonsområdene til en annen nerve, vil pasienten bli ekskludert. Suksess av BPB er definert som fravær av følelse i alle innervasjonsområder på over fire nerver 30 minutter etter BPB.

Måling av hemodynamiske parametere Ulnararterien og radialarterien er lokalisert 1 cm proksimalt til ulnar- eller radialstyloidprosessen. Spesifikke punkter vil bli plassert med hudmarkør for å gi konsistens med alle målinger som er tatt. Hemodynamiske parametere vil måles ved hjelp av Pulsed-wave Doppler (PWD) ultralyd. Sonden vil plasseres på det ventrale håndleddet parallelt med den lange aksen av underarmen uten unødig press på arterien under PWD-målingene. Volumporten vil være plassert i midten av arteriens lumen, og størrelsen på porten vil være 1/3 lumen av arterien. Insonasjonsvinkelen justeres og holdes på 50-60 grader. Så snart en ønsket PWD spektral bølgeform er oppnådd, vil de arterielle hemodynamiske parameterne bli registrert.

Fase 2 Studieobjektene er pasienter som gjennomgår øvre ekstremitetsoperasjoner under supraclavicular brachial plexus blokk. Alle pasienter vil bli tilfeldig tildelt 30 ml ropivakain i konsentrasjoner på 0,125 %, 0,2 %, 0,25 %, 0,375 %, 0,5 % eller 0,75 %. Pasienter blir randomisert til de fire gruppene etter tilfeldig tall (generert av datamaskin) i forseglede konvolutter. Alle nerveblokkeringer ble utført av en enkelt dedikert anestesilege som forblir blindet for konsentrasjonen av ropivakain.

En annen etterforsker, som er blindet for protokollen og pasienttildelingen, vil utføre målingene. En annen etterforsker, som ikke er tilstede under gjennomføringen av BPB og blindet for konsentrasjonen av ropivakain som brukes, vil vurdere hver blokade. Pasienten er også blindet.

Plexus brachialis vil bli visualisert ved hjelp av en høyfrekvent lineær ultralydtransduser i supraklavikulær fossa. Etter huddesinfeksjon og infiltrering med 1 % lidokain, vil nervestimuleringsnålen settes inn ved hjelp av in-line teknikk, og avanseres blant divisjonene av brachial plexus med elektriske impulser (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) av nervestimulatoren. Hvis synlig sammentrekning av den innerverte muskelen fremkalles, vil nålen trekkes sakte tilbake til den tilsvarende muskelkontraksjonen forsvinner for å unngå intrafasikulær punktering. Lokalbedøvelsen vil bli injisert på tre steder: ved siden av de overfladiske divisjonene av plexus, ved siden av de midtre divisjonene og inferior divisjonene. Andelen av volumet som injiseres i hvert område bestemmes av ekspertoperatøren i henhold til spredningen av lokalbedøvelse.

Effekten av blokken vil bli vurdert ved nålestikkfølelse (22 G nål) og sammenlignet med motsatt arm/hånd for normal, hypoestesi eller ingen følelse. For pasienter med en ineffektiv blokkering vil supplerende lokalbedøvelse gis i henhold til fordelingen av blokken og operasjonsstedet etter måling. Hvis pasienten opplevde smerte under operasjonen, vil supplerende analgesi, sedasjon eller generell anestesi gis etter behov.

Pasientens arm er i supinasjon. Arterien brachialis vil være lokalisert i 2 cm proksimalt til antecubital fossa. Hemodynamiske parametere vil bli målt med Pulsed-wave Doppler (PWD) ultralyd. Sonden vil være parallell med armens lange akse uten unødig press på arterien under PWD-målingene. Volumporten vil være plassert i midten av arteriens lumen, og størrelsen på porten vil være 1/3 lumen av arterien. Insonasjonsvinkelen vil justeres og opprettholdes på 50-60 grader. Så snart en ønsket PWD spektral bølgeform er oppnådd, vil de arterielle hemodynamiske parameterne bli registrert. Tverrsnittsarealet (CSA) av arterien vil bli vurdert med B-modus avbildning. Proben bør være så vinkelrett som mulig på arteriens lange akse for å få en så rund arteriell seksjon som mulig. Bildet ved endediastolen vil bli valgt og målt med filmløkken.