Lo studio dei cambiamenti emodinamici regionali dopo blocco specifico del plesso brachiale mediante guida ecografica

Fase 1 Il blocco del plesso brachiale (BPB) è una tecnica di anestesia regionale ampiamente utilizzata per la chirurgia dell'arto superiore. L'effetto del blocco simpatico del BPB può portare alla vasodilatazione e aumentare il flusso sanguigno e la temperatura cutanea nell'arto superiore omolaterale. A livello della regione ascellare, i nervi simpatici che innervano l'arteria radiale e ulnare viaggiano con il plesso brachiale, ma non è chiaro quale specifico nervo: muscolocutaneo, radiale, ulnare e mediano innervi l'arteria radiale o ulnare. L'arteria radiale e ulnare e i loro rami sono comuni vasi donatori o riceventi nella chirurgia della ricostruzione vascolare e i loro cambiamenti emodinamici possono influenzare il flusso sanguigno delle anastomosi vascolari nella ricostruzione vascolare. A volte, il plesso brachiale potrebbe essere parzialmente bloccato intenzionalmente o meno, con i conseguenti cambiamenti emodinamici regionali poco chiari.

Poiché l'uso del blocco del nervo periferico guidato da ultrasuoni sta diventando sempre più popolare, il nervo periferico può essere bloccato visivamente, con buona precisione e facilità. Ha reso possibile un blocco nervoso specifico nella regione ascellare. Il blocco nervoso specifico può aumentare il flusso sanguigno dell'arteria bersaglio (arteria radiale o ulnare) e favorire la chirurgia microvascolare, oppure ridurrà il flusso sanguigno in altre arterie e avrà un impatto negativo sulla chirurgia microvascolare? In questo studio, gli investigatori misureranno i cambiamenti emodinamici dell'arteria radiale e ulnare dopo aver eseguito rispettivamente blocchi nervosi specifici dei nervi muscolocutanei, radiali, ulnari o mediani in pazienti senza malattia vascolare. L'obiettivo è valutare l'effetto di un blocco nervoso specifico sull'emodinamica dell'arto superiore e ha fornito prove per ulteriori ricerche in pazienti sottoposti a chirurgia microvascolare.

I soggetti di studio sono pazienti sottoposti a operazione agli arti superiori. Tutti i pazienti saranno randomizzati in 4 gruppi in base allo specifico blocco nervoso (SNB) del plesso brachiale: gruppo MC (muscolocutaneo), gruppo UL (ulnare), gruppo RA (radiale) e gruppo ME (mediano). I pazienti vengono randomizzati ai quattro gruppi in base a un numero casuale (generato dal computer) in buste sigillate. La randomizzazione del campione verrà effettuata in quattro gruppi per numero casuale utilizzando buste sigillate. Ogni paziente riceverà SNB assegnato del plesso brachiale (muscolocutaneo, radiale, ulnare o mediano) seguito successivamente dal blocco del plesso brachiale ascellare utilizzando la neurostimolazione combinata con guida ecografica. Tutti i blocchi nervosi saranno eseguiti da un singolo anestesista dedicato. Un secondo investigatore, all'oscuro del protocollo e dell'allocazione dei pazienti, eseguirà le misurazioni.

Il blocco sensoriale sarà valutato mediante la sensazione di una puntura di spillo (ago da 22 G) e confrontato con l'avambraccio/mano opposta per normale, ipoestesia o nessuna sensazione. Il successo di SNB è definito come solo perdita di sensibilità nella distribuzione cutanea del nervo specifico (muscolocutaneo, ulnare, radiale o mediano) a 30 minuti dopo SNB. Se viene rilevata ipoestesia o nessuna sensazione nelle aree di innervazione di qualsiasi altro nervo, il paziente verrà escluso. Il successo del BPB è definito come l'assenza di sensibilità in tutte le aree di innervazione di oltre quattro nervi 30 minuti dopo il BPB.

Misurazione dei parametri emodinamici L'arteria ulnare e l'arteria radiale si trovano a 1 cm prossimalmente al processo stiloideo ulnare o radiale. Punti specifici saranno individuati con pennarello cutaneo per garantire la coerenza con tutte le misurazioni effettuate. I parametri emodinamici saranno misurati mediante ultrasuoni Doppler a onde pulsate (PWD). La sonda verrà posizionata sul polso ventrale parallelamente all'asse lungo dell'avambraccio senza indebita pressione sull'arteria durante le misurazioni PWD. La porta del volume sarà posizionata al centro del lume arterioso e la dimensione della porta sarà 1/3 del lume dell'arteria. L'angolo di insonazione viene regolato e mantenuto a 50-60 gradi. Una volta raggiunta la forma d'onda spettrale PWD desiderata, verranno registrati i parametri emodinamici arteriosi.

Fase 2 I soggetti di studio sono pazienti sottoposti a intervento agli arti superiori per blocco del plesso brachiale sopraclavicolare. Tutti i pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere 30 ml di ropivacaina in concentrazioni di 0,125%, 0,2%, 0,25%, 0,375%, 0,5% o 0,75%. I pazienti vengono randomizzati ai quattro gruppi in base a un numero casuale (generato dal computer) in buste sigillate. Tutti i blocchi nervosi sono stati eseguiti da un singolo anestesista dedicato che rimane cieco alla concentrazione di ropivacaina.

Un secondo investigatore, all'oscuro del protocollo e dell'allocazione dei pazienti, eseguirà le misurazioni. Un altro investigatore, che non è presente durante lo svolgimento del BPB e cieco alla concentrazione di ropivacaina utilizzata, valuterà ogni blocco. Anche i pazienti sono accecati.

Il plesso brachiale sarà visualizzato utilizzando un trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza nella fossa sopraclavicolare. Dopo la disinfezione della pelle e l'infiltrazione con lidocaina all'1%, l'ago per la stimolazione nervosa verrà inserito utilizzando la tecnica in linea e fatto avanzare tra le divisioni del plesso brachiale con impulsi elettrici (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) dello stimolatore nervoso. Se viene provocata una contrazione visibile del muscolo innervato, l'ago verrà ritirato lentamente fino a quando la contrazione muscolare corrispondente scompare per evitare la puntura intrafascicolare. L'anestetico locale verrà iniettato in tre punti: adiacente alle divisioni superficiali del plesso, adiacente alle divisioni medie e alle divisioni inferiori. La proporzione del volume iniettato in ciascuna zona è a discrezione dell'operatore esperto in funzione della diffusione dell'anestetico locale.

L'efficacia del blocco sarà valutata dalla sensazione di puntura di spillo (ago da 22 G) e confrontata con il braccio/mano opposto per normale, ipoestesia o nessuna sensazione. Per i pazienti con un blocco inefficace, verrà somministrata un'anestesia locale supplementare in base alla distribuzione del blocco e al sito dell'intervento chirurgico dopo la misurazione. Se il paziente ha avvertito dolore durante l'intervento chirurgico, verranno somministrati analgesia supplementare, sedazione o anestesia generale secondo necessità.

Il braccio del paziente è in supinazione. L'arteria brachiale sarà localizzata a 2 cm prossimalmente alla fossa antecubitale. I parametri emodinamici saranno misurati mediante ultrasuoni Doppler a onde pulsate (PWD). La sonda sarà parallela all'asse lungo del braccio senza pressione eccessiva sull'arteria durante le misurazioni PWD. La porta del volume sarà posizionata al centro del lume arterioso e la dimensione della porta sarà 1/3 del lume dell'arteria. L'angolo di insonazione verrà regolato e mantenuto a 50-60 gradi. Una volta raggiunta la forma d'onda spettrale PWD desiderata, verranno registrati i parametri emodinamici arteriosi. L'area della sezione trasversale (CSA) dell'arteria sarà valutata con l'imaging B-mode. La sonda dovrebbe essere il più perpendicolare possibile all'asse lungo dell'arteria per ottenere una sezione arteriosa il più circolare possibile. L'immagine a fine diastole sarà scelta e misurata con il cine loop.