L'étude des changements hémodynamiques régionaux après un bloc spécifique du plexus brachial par guidage échographique

Phase 1 Le bloc du plexus brachial (BPB) est une technique d'anesthésie régionale largement utilisée pour la chirurgie du membre supérieur. L'effet du bloc sympathique du BPB peut entraîner une vasodilatation et augmenter le flux sanguin et la température cutanée dans le membre supérieur ipsilatéral. Au niveau de la région axillaire, les nerfs sympathiques innervant les artères radiale et ulnaire voyagent avec le plexus brachial, mais on ne sait pas quel nerf spécifique : musculo-cutané, radial, ulnaire et médian innerve l'artère radiale ou ulnaire. Les artères radiale et ulnaire et leurs branches sont des vaisseaux donneurs ou receveurs courants dans la chirurgie de reconstruction vasculaire et leurs modifications hémodynamiques peuvent affecter le flux sanguin des anastomoses vasculaires dans la reconstruction vasculaire. Parfois, le plexus brachial peut être partiellement bloqué intentionnellement ou non, les changements hémodynamiques régionaux qui en résultent ne sont pas clairs.

Comme l'utilisation du bloc nerveux périphérique guidé par ultrasons devient de plus en plus populaire, le nerf périphérique peut être bloqué visuellement, avec une bonne précision et facilité. Il a rendu possible un bloc nerveux spécifique dans la région axillaire. Un bloc nerveux spécifique peut-il augmenter le flux sanguin de l'artère cible (artère radiale ou ulnaire) et bénéficier à la chirurgie microvasculaire, ou diminuera-t-il le flux sanguin dans d'autres artères et aura-t-il un impact négatif sur la chirurgie microvasculaire ? Dans cette étude, les chercheurs mesureront les modifications hémodynamiques des artères radiale et ulnaire après avoir effectué des blocs nerveux spécifiques des nerfs musculo-cutané, radial, ulnaire ou médian respectivement chez des patients sans maladie vasculaire. L'objectif est d'évaluer l'effet d'un blocage nerveux spécifique sur l'hémodynamique du membre supérieur et de fournir des preuves pour des recherches ultérieures chez des patients subissant une chirurgie microvasculaire.

Les sujets d'étude sont des patients subissant une opération du membre supérieur. Tous les patients seront randomisés en 4 groupes selon le bloc nerveux spécifique (SNB) du plexus brachial : groupe MC (musculocutané), groupe UL (ulnaire), groupe RA (radial) et groupe ME (médian). Les patients sont randomisés dans les quatre groupes par un nombre aléatoire (généré par ordinateur) dans des enveloppes scellées. La randomisation des échantillons se fera en quatre groupes par nombre aléatoire à l'aide d'enveloppes scellées. Chaque patient recevra un SNB attribué du plexus brachial (musculo-cutané, radial, ulnaire ou médian) suivi d'un bloc du plexus brachial axillaire successivement en utilisant la neurostimulation combinée sous guidage échographique. Tous les blocs nerveux seront effectués par un seul anesthésiste dédié. Un deuxième enquêteur, qui ne connaît pas le protocole et l'affectation des patients, effectuera les mesures.

Le blocage sensoriel sera évalué par la sensation de piqûre d'épingle (aiguille 22 G) et comparé avec l'avant-bras/la main opposés pour une sensation normale, hypoesthésie ou aucune sensation. Le succès du SNB est défini comme la seule perte de sensation dans la distribution cutanée du nerf spécifique (nerfs musculo-cutané, ulnaire, radial ou médian) à 30 minutes après le SNB. Si une hypoesthésie ou aucune sensation n'est détectée dans les zones d'innervation de tout autre nerf, le patient sera exclu. Le succès du BPB est défini comme l'absence de sensation dans toutes les zones d'innervation des quatre nerfs ci-dessus 30 minutes après le BPB.

Mesure des paramètres hémodynamiques L'artère ulnaire et l'artère radiale sont situées à 1 cm en amont de l'apophyse styloïde ulnaire ou radiale. Des points spécifiques seront localisés avec un marqueur cutané pour assurer la cohérence avec toutes les mesures prises. Les paramètres hémodynamiques seront mesurés par ultrasons Doppler à ondes pulsées (PWD). La sonde sera placée sur le poignet ventral parallèlement à l'axe longitudinal de l'avant-bras sans pression excessive sur l'artère pendant les mesures PWD. La porte de volume sera positionnée au centre de la lumière artérielle et la taille de la porte sera de 1/3 de la lumière de l'artère. L'angle d'insonation est ajusté et maintenu à 50-60 degrés. Une fois qu'une forme d'onde spectrale PWD souhaitée est atteinte, les paramètres hémodynamiques artériels seront enregistrés.

Phase 2 Les sujets de l'étude sont des patients subissant une opération du membre supérieur sous bloc supraclaviculaire du plexus brachial. Tous les patients seront répartis au hasard pour recevoir 30 ml de ropivacaïne à des concentrations de 0,125 %, 0,2 %, 0,25 %, 0,375 %, 0,5 % ou 0,75 %. Les patients sont randomisés dans les quatre groupes par un nombre aléatoire (généré par ordinateur) dans des enveloppes scellées. Tous les blocs nerveux ont été réalisés par un seul anesthésiste dédié qui reste aveugle à la concentration de ropivacaïne.

Un deuxième enquêteur, qui ne connaît pas le protocole et l'affectation des patients, effectuera les mesures. Un autre enquêteur, qui n'est pas présent lors de la conduite du BPB et qui ne connaît pas la concentration de ropivacaïne utilisée évaluera chaque blocage. Les patients sont également aveuglés.

Le plexus brachial sera visualisé à l'aide d'un transducteur à ultrasons linéaire à haute fréquence dans la fosse supraclaviculaire. Après désinfection de la peau et infiltration avec 1 % de lidocaïne, une aiguille de stimulation nerveuse sera insérée à l'aide de la technique en ligne et avancée parmi les divisions du plexus brachial avec des impulsions électriques (2 Hz, 0,3 mA, 0,1 ms) du stimulateur nerveux. Si une contraction visible du muscle innervé est provoquée, l'aiguille sera retirée lentement jusqu'à ce que la contraction musculaire correspondante disparaisse pour éviter la ponction intrafasciculaire. L'anesthésique local sera injecté à trois endroits : adjacent aux divisions superficielles du plexus, adjacent aux divisions moyennes et aux divisions inférieures. La proportion du volume injecté dans chaque zone est à la discrétion de l'opérateur expert en fonction de la diffusion de l'anesthésique local.

L'efficacité du bloc sera évaluée par la sensation de piqûre d'épingle (aiguille 22 G) et comparée au bras/main opposé pour une sensation normale, hypoesthésie ou aucune sensation. Pour les patients dont le bloc est inefficace, une anesthésie locale supplémentaire sera administrée en fonction de la répartition du bloc et du site opératoire après mesure. Si le patient a ressenti des douleurs pendant la chirurgie, une analgésie supplémentaire, une sédation ou une anesthésie générale seront administrées au besoin.

Le bras du patient est en supination. L'artère brachiale sera située à 2 cm en amont de la fosse antécubitale. Les paramètres hémodynamiques seront mesurés par échographie Doppler à ondes pulsées (PWD). La sonde sera parallèle à l'axe longitudinal du bras sans pression excessive sur l'artère pendant les mesures PWD. La porte de volume sera positionnée au centre de la lumière artérielle et la taille de la porte sera de 1/3 de la lumière de l'artère. L'angle d'insonation sera ajusté et maintenu à 50-60 degrés. Une fois qu'une forme d'onde spectrale PWD souhaitée est atteinte, les paramètres hémodynamiques artériels seront enregistrés. La surface de section transversale (CSA) de l'artère sera évaluée avec l'imagerie en mode B. La sonde doit être aussi perpendiculaire que possible au grand axe de l'artère pour obtenir une section artérielle aussi ronde que possible. L'image en fin de diastole sera choisie et mesurée avec la boucle ciné.