Изучение регионарных гемодинамических изменений после специфической блокады плечевого сплетения под ультразвуковым контролем

Блокада плечевого сплетения (БПС) фазы 1 является широко используемым методом регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях. Эффект симпатического блока BPB может привести к расширению сосудов и увеличению кровотока и температуры кожи в ипсилатеральной верхней конечности. На уровне подмышечной области симпатические нервы, иннервирующие лучевую и локтевую артерии, проходят вместе с плечевым сплетением, но неясно, какой именно нерв: мышечно-кожный, лучевой, локтевой и срединный иннервирует лучевую или локтевую артерию. Лучевая и локтевая артерии и их ветви являются общими донорскими или реципиентными сосудами в хирургии сосудистой реконструкции, и их гемодинамические изменения могут влиять на кровоток сосудистых анастомозов при сосудистой реконструкции. Иногда плечевое сплетение может быть частично заблокировано преднамеренно или непреднамеренно, что приводит к неясным регионарным гемодинамическим изменениям.

Поскольку использование блокады периферических нервов под ультразвуковым контролем становится все более популярным, периферический нерв можно блокировать визуально, с хорошей точностью и легкостью. Это сделало возможной специфическую блокаду нерва в подмышечной области. Может ли специфическая блокада нерва увеличить кровоток в артерии-мишени (лучевой или локтевой артерии) и принести пользу микрососудистой хирургии, или же она уменьшит кровоток в других артериях и окажет негативное влияние на микрососудистую хирургию? В этом исследовании исследователи будут измерять гемодинамические изменения лучевой и локтевой артерий после выполнения определенных блокад кожно-мышечного, лучевого, локтевого или срединного нервов соответственно у пациентов без сосудистых заболеваний. Цель состоит в том, чтобы оценить влияние специфической блокады нерва на гемодинамику верхней конечности и предоставить данные для дальнейших исследований у пациентов, перенесших микроваскулярную хирургию.

Объектом исследования являются пациенты, перенесшие операцию на верхних конечностях. Все пациенты будут рандомизированы на 4 группы в соответствии со специфической блокадой нерва (SNB) плечевого сплетения: группа MC (кожно-мышечная), группа UL (локтевая), группа RA (лучевая) и группа ME (медианная). Пациентов рандомизируют в четыре группы случайным числом (генерируемым компьютером) в запечатанных конвертах. Выборка рандомизируется в четыре группы случайным числом с использованием запечатанных конвертов. Каждому пациенту будет назначена SNB плечевого сплетения (мышечно-кожное, лучевое, локтевое или срединное) с последующей последовательной блокадой подмышечного плечевого сплетения с использованием ультразвукового контроля в сочетании с нейростимуляцией. Все блокады нервов будут выполняться одним выделенным анестезиологом. Второй исследователь, который не знает протокола и распределения пациентов, проведет измерения.

Сенсорную блокаду оценивают по ощущению булавочного укола (иглой 22 G) и сравнивают с противоположным предплечьем/кистью на предмет нормальности, гипестезии или отсутствия чувствительности. Успех SNB определяется только как потеря чувствительности в кожном отделе определенного нерва (кожно-мышечного, локтевого, лучевого или срединного нерва) через 30 минут после SNB. При обнаружении гипестезии или отсутствии чувствительности в зонах иннервации любого другого нерва пациента исключают из исследования. Успех BPB определяется как отсутствие чувствительности во всех областях иннервации выше четырех нервов через 30 минут после BPB.

Измерение гемодинамических параметров Локтевая артерия и лучевая артерия располагаются на 1 см проксимальнее локтевого или лучевого шиловидного отростка. Определенные точки будут отмечены кожным маркером, чтобы обеспечить соответствие всем сделанным измерениям. Гемодинамические параметры будут измеряться с помощью импульсно-волновой допплерографии (PWD). Датчик будет помещен на вентральную часть запястья параллельно длинной оси предплечья без чрезмерного давления на артерию во время измерений PWD. Ворота объема будут расположены в центре просвета артерии, а размер ворот будет составлять 1/3 просвета артерии. Угол озвучивания регулируют и поддерживают на уровне 50-60 градусов. Как только желаемая форма спектра PWD будет достигнута, будут записаны параметры артериальной гемодинамики.

2 этап. Объектом исследования являются больные, перенесшие операцию на верхней конечности по поводу надключичной блокады плечевого сплетения. Все пациенты будут случайным образом распределены для получения 30 мл ропивакаина в концентрациях 0,125%, 0,2%, 0,25%, 0,375%, 0,5% или 0,75%. Пациентов рандомизируют в четыре группы случайным числом (генерируемым компьютером) в запечатанных конвертах. Все блокады нервов выполнялись одним анестезиологом, который не знал о концентрации ропивакаина.

Второй исследователь, который не знает протокола и распределения пациентов, проведет измерения. Другой исследователь, который не присутствует во время проведения BPB и не знает о концентрации используемого ропивакаина, будет оценивать каждую блокаду. Пациент также ослеплен.

Плечевое сплетение будет визуализировано с помощью высокочастотного линейного ультразвукового датчика в надключичной ямке. После дезинфекции кожи и инфильтрации 1% раствором лидокаина иглу для стимуляции нерва вводят с помощью встроенной техники и продвигают по отделам плечевого сплетения электрическими импульсами (2 Гц, 0,3 мА, 0,1 мс) нейростимулятора. Если наблюдается видимое сокращение иннервируемой мышцы, игла будет медленно извлекаться до тех пор, пока соответствующее сокращение мышцы не исчезнет, ​​чтобы избежать внутрипучковой пункции. Местный анестетик будет вводиться в трех местах: рядом с поверхностными отделами сплетения, рядом со средними отделами и нижними отделами. Доля объема, вводимого в каждую область, определяется оператором-экспертом в зависимости от распределения местного анестетика.

Эффективность блокады будет оцениваться по ощущению булавочного укола (иглой 22G) и сравниваться с противоположной рукой/кистью для нормальной, гипестезии или отсутствия чувствительности. Пациентам с неэффективным блоком будет назначена дополнительная местная анестезия в соответствии с распределением блока и местом операции после измерения. Если пациент испытывает какую-либо боль во время операции, при необходимости будет назначено дополнительное обезболивание, седация или общая анестезия.

Рука пациента находится в супинации. Плечевая артерия будет располагаться на 2 см проксимальнее локтевой ямки. Гемодинамические параметры будут измеряться с помощью ультразвуковой импульсно-волновой допплерографии (PWD). Датчик будет располагаться параллельно длинной оси плеча без чрезмерного давления на артерию во время измерений PWD. Ворота объема будут расположены в центре просвета артерии, а размер ворот будет составлять 1/3 просвета артерии. Угол озвучивания будет регулироваться и поддерживаться на уровне 50-60 градусов. Как только желаемая форма спектра PWD будет достигнута, будут записаны параметры артериальной гемодинамики. Площадь поперечного сечения (CSA) артерии будет оцениваться с помощью визуализации в B-режиме. Зонд должен быть максимально перпендикулярен к длинной оси артерии, чтобы получить максимально округлый разрез артерии. Изображение в конце диастолы будет выбрано и измерено с помощью кинопетли.