Stewart-Fencl アプローチを適用した子癇前症の女性における代謝酸ベースの異常の評価

子癇前症における酸/塩基の不均衡を評価する研究はほとんどなく、それらを徹底的に評価するツールも不足しています。 代謝性アシドーシスの検出は、重篤な疾患状態の診断基準として提案されています8、11が、他の研究では子癇前症における代謝酸塩基障害の存在を完全に否定しています10。 この論争の理由の 1 つは、完全に包括的な酸塩基分析を行った研究が存在しないという事実にあると考えられます。 血漿 pH、HCO3、BE8 を測定した者もいたが、他の 11 名は AG1 または AG と HCO32、10 名のみに焦点を当てていた。 低アルブミン 1 の AG を補正した研究は 1 つだけであり、独立変数に焦点を当てた研究はありませんでした。 引用された報告の一部は、軽症と重度の病態を区別しない遡及的なカルテレビューに基づいているが1、2、入手可能な少数の前向き研究は、重度の子癇前症の女性の総数311人または98人を含むサンプルサイズが小さいものであった。 上で示したように、水素イオン濃度と HCO3 の変化を説明するために従来のアプローチを使用することは完全に正当です。 ヘンダーソン・ハッセルバッハ方程式は、呼吸による変化と代謝による酸塩基の変化をうまく区別します。 ただし、代謝の原因を定量化することはできません15。 SBE は、生体内での代謝酸塩基状態の正味の変化を定量化しますが、メカニズムについては教えてくれません 16。 AG は未測定の陰イオンを検出するには不十分 17、18 ですが、低アルブミンについて補正すると、すべての未測定の陽イオンを検出できるわけではありません 16。

血管内容量の減少と電解質およびアルブミンの障害は、子癇前症でよく見られる所見であり 1,2、そのような障害が酸塩基恒常性に対する影響を与えることは、過去 10 年間でますます認識されるようになりました 3,19。 血清アルブミンの減少は血漿をアルカリ化させる効果があり、低アルブミン血症アルカローシスを引き起こします。 さらに、体積、ナトリウムおよび塩化物の恒常性の異常、および測定されていない陰イオンの蓄積は、子癇前症でよく見られる所見であり、複数の酸塩基障害を引き起こす可能性があります。 低ナトリウム血症または高塩素血症の存在は血液の pH を酸性化する影響を及ぼしますが、高ナトリウム血症または低塩素血症はアルカローシスを引き起こします。 乳酸塩や尿酸などの測定されていない陰イオンの蓄積は、他の方法で補わない限り、酸血症を引き起こします3、20。

私たちは、包括的な分析により、臨床的に重要で複雑な代謝異常が子癇前症患者に発見され、ケア計画に影響を与える可能性があると仮説を立てています。 私たちの知る限り、子癇前症における酸塩基状態の原因を特定するためにスチュワート・フェンケル法が使用されるのはこれが初めてであり、この患者集団で観察される複数の、潜在的に相反する電気化学的障害が考慮されています。

具体的な目的

目標 1: 普及率

主な目的は、次の 3 つの時点における子癇前症の妊婦における酸塩基疾患の有病率を説明することです。

1. 軽度の子癇前症と診断された時点では、
2. 重度の子癇前症への進行時、および
3. 配達時。 子癇前症のない妊婦は、酸塩基障害の有病率が子癇前症のない妊娠よりも子癇前症の方が高いかどうかを試験するための(a)および(b)の比較グループとして使用される。

目的 2: 酸塩基状態の経時的変化 この目的は、軽度の子癇前症から重度の子癇前症に進行する女性の酸塩基性疾患の有病率、および初期診断から出産までの変化の 3 つの時点にわたる変化を記述し、テストすることです。子癇前症が軽度のままである女性の間で。

目的 3: 臨床予測因子としての酸塩基 この目的は、軽度の子癇前症の診断時の酸塩基の変数が、どの女性が重度の子癇前症に進行するか、および/または緊急出産が必要になるかを予測するかどうかをテストすることです。

重要性 (注: トランスレーショナルヘルスサイエンスに関連した重要性を含む)

子癇前症は妊娠の 2 ～ 8% を合併させ、世界中の胎児および母体の罹患率/死亡率の主な原因となっています 5、21、22。

子癇前症の唯一の治療法は出産です。 しかし、特に正期産から遠い場合、胎児が子宮内で成長し繁栄し続けることを可能にするために出産を遅らせることが、妊婦の管理が達成しようとしていることの大きな部分を占めています。 即時出産の利点（間違いなく母親に利益をもたらす）と、胎児を子宮内に留めておくこととのバランスをとるという課題は、今日に至るまで残っている（ただし、胎盤機能不全が重度で内皮機能不全が重大な場合には、赤ちゃんは出産したほうが良いかもしれない）。 残念ながら、産科医が迅速な分娩を進めるか、慎重な妊婦管理を可能にするかを決定する際の指針となる厳密な基準（血行力学的、代謝性など）や予測モデルは存在しません。 したがって、管理は主に専門家の意見に基づいたガイドラインに基づいて行われており、母体に有害な事象を正確に予測するものではありません23、24。 最近発表された大規模臨床試験の結果である fullPIERS モデルでは、在胎週数、胸痛または呼吸困難、酸素飽和度、血小板数、血清クレアチニンレベル、アスパラギン酸トランスアミナーゼ濃度を考慮し、75% の感度で有害な母体転帰を予測します。特異度は 87%25。 ただし、これらの予測因子のほとんどでは、研究の最初の 48 時間に記録された最悪の値が、同じ 48 時間の時間枠内の合併症を予測するために使用されました 26。 実際には、入院時に入手可能な情報のみに基づいたモデルが依然として必要です。 提案されたスチュワート法によって評価されたデータは、病気の生理学的理解をさらに深め、入院時に簡単に入手でき、母体および周産期の有害事象の新しい予測因子を発見できる可能性があります。

研究アプローチ

この前向き症例対照研究では、米国高血圧協会 27 が定義する軽度の子癇前症と診断された、以前は正常血圧だった女性が登録されます。 子癇前症の女性と健康な対照者の血液サンプルが収集され、血漿 pH、HCO3、BE が測定されます。 Stewart-Fencl の方法論によれば、これらのパラメーターは次の 4 つの因子の従属変数です 12、28:

• 強陽イオンと陰イオンの濃度の差、または「強イオンの差」(SID)
• pCO2
• 主にアルブミンとリン酸である弱酸の濃度 (Atot)
• 他の酸、いわゆる未測定陰イオン (UMA) または強イオン群 (SIG) の存在

その概念に基づいて、BE は次のように定義できます。

(A) 血漿希釈/濃度 (=Na+ 濃度の変化、(BENa+)) (B) 塩素濃度の変化 (BECl-) (C) アルブミン濃度の変化 (BEAlb) (D) 乳酸塩の変化 (BELac) ( E) 未測定の陰イオンの変化 (BEUMA)。 BE = BENa+ + BECl- + BEAlb + BELac + BEUMA

各成分は、Gilfix et al.17 の説明に従って特定され、定量化されます。 (詳細な説明は、このアプリケーションの付録にあります)。

統計分析 このパイロット研究は記述的かつ探索的な性質を持っているため、多重比較の管理は行われません。 この研究の結果はすべて、さらに大規模なさらなる研究を正当化するために生成された仮説として解釈されます。

目的 1: 有病率 主な目的は、(a) 軽度の子癇前症の診断時、(b) 進行時、の 3 つの時点における子癇前症の妊婦における酸塩基性疾患の有病率を説明することです。 (c) 出産時、子癇前症のない妊婦との比較。

各 BE 測定値について、異常は +/-2mEq/l 以上異なるものとして定義されます。 BE 測定値のいずれかが異常な場合、その女性は酸塩基障害を患っていると分類されます。 説明的な表示 (表および/または棒グラフ) を使用して、(a) ～ (b) のそれぞれおよび対照女性における酸性障害を有する女性の割合を説明します。 さらに、これらの症例のうち、合計 BE が正常であるほど、相殺される障害を持っている症例がどれだけあるのか、つまり、従来のアプローチでは特定されなかった症例がどれだけあるのかについて説明します。 さらに、5 つのコンポーネントごとに異常値の蔓延が個別に表示されます。 さらに、5 つの BE コンポーネントのそれぞれの表示手段と SD の有用性を検討します。

ロジスティック回帰を使用して、共変量として在胎週数を制御しながら、(a) および (b) の各時点での子癇前症と対照における酸塩基障害の有病率の差を検定します。 線形回帰を使用して、妊娠期間を管理しながら、子癇前症と対照の間の各 BE 成分の平均の差を検定します。

目的 2: 酸塩基状態の経時的変化 この目的は、軽度の子癇前症から重度の子癇前症に進行する女性の酸塩基性疾患の有病率、および初期診断から出産までの変化の 3 つの時点にわたる変化を記述し、テストすることです。子癇前症が軽度のままである女性の間で。

たとえば、Stata の xtlogit を使用したバイナリ結果データの混合モデルは、有病率の時間の経過に伴う変化をテストするために使用されます。 さらなる分析では、継続的な結果の混合モデルを使用して、個々の BE スコアの平均値の経時的な変化をテストします。

目的 3: 臨床予測因子としての酸塩基 この目的は、軽度の子癇前症の診断時の酸塩基の変数が、どの女性が重度の子癇前症に進行するか、および/または緊急出産が必要になるかを予測するかどうかをテストすることです。 カイ二乗検定は、軽度の子癇前症の診断時に異常な酸塩基を有する女性と正常な酸塩基を有する女性とで、重症の子癇前症に進行する女性の割合が異なるかどうかを検定するために使用できます。 さらなる分析では、ロジスティック回帰分析を使用して、5 つの BE コンポーネントが進行の確率を予測するかどうかをテストします。 病気の症状や重症度を制御するために使用される薬剤（フロセミドなど）などの潜在的な交絡変数も評価され、これらの変数を制御することで酸塩基変数と進行リスクの関連が変化するかどうかが確認されます。

私たちは、酸塩基予測因子との関連の可能性について、新生児および母体のさまざまな転帰変数をさらに調査します。 これらの副次的結果変数については、改訂された申請書の付録で詳しく説明されています。 変数がカテゴリカルであるか連続であるかについても明確にしてください。

• サンプルサイズ

サンプルサイズは、平均静脈 BE(Alb) = + 4.4 (± 0.75) mEq/l という重度の子癇前症を患う女性の 25 対の動脈および静脈血液検体のパイロット サンプルでの観察に基づいています。 検出力 1.0 およびアルファ 0.05 を考慮すると、症例群と対照群間の BE(Alb) の 20% の差を示すには、各群のサンプル サイズ 25 人の女性が必要でした。