Evaluering av metabolske syre-base-abnormaliteter hos preeklamtiske kvinner som bruker Stewart-Fencl-tilnærmingen

Studier som evaluerer syre/base-ubalanser er få i preeklamptiker, og verktøy for å evaluere dem grundig mangler. Påvisning av metabolsk acidose har blitt foreslått som et diagnostisk kriterium for en alvorlig sykdomstilstand8, 11, men andre studier avviser fullstendig tilstedeværelsen av enhver metabolsk syre-base-forstyrrelse ved preeklampsi10. En grunn til denne kontroversen kan ligge i det faktum at ingen studie utførte en fullstendig omfattende syrebaseanalyse. Mens noen målte plasma pH, HCO3 og BE8, fokuserte 11 andre på AG1 eller AG og HCO32, kun 10. Bare én studie korrigerte AG for lavt albumin1, og ingen studie fokuserte på uavhengige variabler. Mens noen av de siterte rapportene var basert på retrospektiv kartgjennomgang uten å skille mellom mild og alvorlig sykdomstilstand1, 2, var de få tilgjengelige prospektive studiene av lav prøvestørrelse inkludert et totalt antall på 311 eller 98 kvinner med alvorlig preeklampsi. Som angitt ovenfor er det helt legitimt å bruke den tradisjonelle tilnærmingen for å beskrive endringer i hydrogenionkonsentrasjon og HCO3. Henderson-Hasselbach-ligningen skiller godt mellom respiratoriske og metabolske syre-baseendringer. Den er imidlertid ikke i stand til å kvantifisere metabolske årsaker15. SBE kvantifiserer netto endring i metabolsk syre-base-status in vivo, men forteller oss ikke om mekanismer16. AG er utilstrekkelig til å oppdage umålte anioner17, 18, men når det korrigeres for lavt albumin, oppdager det ikke alle umålte kationer16.

Intravaskulær volumutarming og forstyrrelser av elektrolytter og albumin er vanlige funn ved svangerskapsforgiftning1, 2, og virkningen av slike lidelser på syre-base-homeostase har blitt stadig mer anerkjent det siste tiåret3, 19. Redusert serumalbumin har en alkaliserende effekt på plasma, noe som resulterer i hypoalbuminemisk alkalose. Videre er forstyrrelser i volum, natrium- og kloridhomeostase, samt akkumulering av umålte anioner, vanlige funn ved svangerskapsforgiftning7 og kan resultere i flere syre-base lidelser. Tilstedeværelsen av hyponatremi eller hyperkloremi har en forsurende effekt på blodets pH, mens hypernatremi eller hypokloremi fører til alkalose. Akkumulering av umålte anioner, som laktat eller urinsyre, vil føre til acidemi, hvis ikke kompensert på annen måte3, 20.

Vi antar at med omfattende analyse, kan klinisk signifikante og komplekse metabolske forstyrrelser oppdages i preeklamptikere som potensielt vil påvirke pleieplanen deres. Så vidt vi vet, vil dette være første gang Stewart-Fencl-metoden vil bli brukt til å bestemme årsaker til syre-base-status i preeklamptiker, som tar hensyn til de multiple, potensielt motstridende, elektrokjemiske forstyrrelsene observert i denne pasientpopulasjonen.

Spesifikke mål

Mål 1: Prevalens

Hovedmålet er en beskrivelse av forekomsten av syre-base-forstyrrelser hos gravide kvinner med svangerskapsforgiftning ved tre tidspunkt:

1. ved diagnosetidspunktet med mild preeklampsi,
2. på tidspunktet for progresjon til alvorlig preeklampsi, og
3. på leveringstidspunktet. Gravide kvinner uten svangerskapsforgiftning vil bli brukt som sammenligningsgruppe for (a) og (b) for å teste om prevalensen av syre-base lidelser er høyere ved svangerskapsforgiftning enn ved svangerskap uten svangerskapsforgiftning.

Mål 2: Endringer over tid i syrebasestatus Dette målet er å beskrive og teste endring over tre tidspunkter i forekomsten av syre-baseforstyrrelser blant de kvinnene som utvikler seg fra mild til alvorlig svangerskapsforgiftning, og endrer seg fra første diagnose til fødsel. blant kvinner hvis svangerskapsforgiftning fortsatt er mild.

Mål 3: Syre-base som klinisk prediktor Dette målet vil teste om syre-base-variabler ved diagnosetidspunktet med mild svangerskapsforgiftning forutsier hvilke kvinner som vil utvikle seg til alvorlig svangerskapsforgiftning og/eller trenger en akutt fødsel.

Betydning (Merk-inkluder betydning i forhold til translasjonell helsevitenskap)

Svangerskapsforgiftning kompliserer 2-8 % av svangerskapene, og er en stor bidragsyter til føtal og mødres sykelighet/dødelighet over hele verden5, 21, 22.

Den eneste kuren for svangerskapsforgiftning er fødsel. Men, spesielt fjernt fra termin, er premisset om at det å utsette fødselen for å tillate fosteret å fortsette å vokse og trives i livmoren en stor del av det forventningsfulle behandling prøver å oppnå. Utfordringen gjenstår den dag i dag med å balansere fordelene ved en rask fødsel (utvilsomt til fordel for moren) versus å la fosteret forbli i livmoren (selv om morkakeinsuffisiens er alvorlig og endoteldysfunksjon kritisk, kan barnet godt ha det bedre forløst). Dessverre er det ingen strenge kriterier (hemodynamiske, metabolske eller andre) eller noen prediktiv modell som kan veilede fødselsleger i beslutningen om å fortsette med en rask levering eller tillate forsiktig forventningsfull behandling. Derfor styres ledelsen for det meste av ekspertens meningsbaserte retningslinjer, som ikke nøyaktig forutsier uønskede mødrehendelser23, 24. FullPIERS-modellen, nylig publiserte resultater fra en stor klinisk studie, tar i betraktning svangerskapsalder, brystsmerter eller dyspné, oksygenmetning, antall blodplater, serumkreatininnivåer og aspartattransaminasekonsentrasjon, for å forutsi ugunstig utfall hos mor med en sensitivitet på 75 % og en spesifisitet på 87 %25. For de fleste av disse prediktorene ble imidlertid de verste verdiene registrert i løpet av de første 48 timene av studien brukt til å forutsi komplikasjoner innenfor samme 48 timers tidsramme 26. I praksis er det fortsatt behov for en modell basert utelukkende på informasjon tilgjengelig ved opptak. Dataene som er evaluert av den foreslåtte Stewart-metoden vil bidra til den fysiologiske forståelsen av sykdommen, vil være enkle å få tak i ved innleggelse og muligens oppdage nye prediktorer for uønskede maternelle og perinatale hendelser.

Forskningstilnærming

I denne prospektive case-kontrollstudien vil tidligere normotensive kvinner diagnostisert med mild preeklampsi som definert av American Association of Hypertension 27 bli registrert. Blodprøver fra kvinner med svangerskapsforgiftning og friske kontroller vil bli samlet inn, og plasma pH, HCO3- og BE vil bli målt. I henhold til Stewart-Fencl-metoden er disse parametrene avhengige variabler av følgende fire faktorer 12, 28:

• Forskjellen mellom sterk kation- og anionkonsentrasjon, eller "sterk ioneforskjell" (SID)
• pCO2
• Konsentrasjonen av svake syrer, som hovedsakelig er albumin og fosfat (Atot)
• Tilstedeværelsen av andre syrer, såkalte umålte anioner (UMA) eller sterke ionegrupper (SIG)

Basert på dette konseptet kan BE defineres ved:

(A) plasmafortynning/konsentrasjon (=endringer i Na+-konsentrasjon, (BENa+)) (B) endringer i kloridkonsentrasjon (BECl-) (C) endringer i albuminkonsentrasjon (BEAlb) (D) endringer i laktat (BELac) ( E) endringer i umålte anioner (BEUMA). BE = BENa+ + BECl- + BEAlb + BELac + BEUMA

Hver komponent vil bli identifisert og kvantifisert som beskrevet av Gilfix et al.17. (En detaljert forklaring finnes i vedlegget til denne søknaden).

Statistisk analyse På grunn av den beskrivende og utforskende karakteren til denne pilotstudien, vil det ikke bli utført kontroller for flere sammenligninger. Eventuelle resultater fra denne studien vil bli tolket som hypotesegenererende, for å rettferdiggjøre en større videre studie.

Mål 1: Prevalens Hovedmålet er en beskrivelse av prevalensen av syre-base lidelser hos gravide kvinner med svangerskapsforgiftning ved tre tidspunkt: (a) ved diagnosetidspunktet med mild svangerskapsforgiftning, (b) ved progresjonstidspunktet. til alvorlig svangerskapsforgiftning, og (c) ved fødselstidspunktet, sammenlignet med gravide kvinner uten svangerskapsforgiftning.

For hvert av BE-målene vil unormalt defineres som forskjellig fra +/-2mEq/l eller mer. Hvis noen av BE-tiltakene er unormale, vil kvinnen bli klassifisert som å ha en syre-base lidelse. Beskrivende visninger (tabeller og/eller søylediagrammer) vil bli brukt for å beskrive prosentandelen av kvinner med en syreforstyrrelse ved hver av (a) til (b) og hos kontrollkvinner. I tillegg vil vi beskrive hvor mange av disse tilfellene som har utlignende lidelser slik at den totale BE er normal, det vil si at de ikke ville blitt identifisert av den tradisjonelle tilnærmingen. Ytterligere visninger vil beskrive prevalensen av unormale verdier for hver av de 5 komponentene separat. I tillegg vil vi utforske nytten av å vise midler og SD-er for hver av de 5 BE-komponentene.

Logistisk regresjon vil bli brukt til å teste for forskjeller i prevalens av syre-base-forstyrrelser i svangerskapsforgiftning versus kontroller, på hvert av (a) og (b) tidspunkter, mens det kontrolleres for svangerskapsalder som en kovariat. Lineær regresjon vil bli brukt for å teste for forskjeller i gjennomsnittet for hver av BE-komponentene mellom svangerskapsforgiftning og kontroller, kontrollerende for svangerskapsalder.

Mål 2: Endringer over tid i syrebasestatus Dette målet er å beskrive og teste endring over tre tidspunkter i forekomsten av syre-baseforstyrrelser blant de kvinnene som utvikler seg fra mild til alvorlig svangerskapsforgiftning, og endrer seg fra første diagnose til fødsel. blant kvinner hvis svangerskapsforgiftning fortsatt er mild.

Blandede modeller for binære utfallsdata, ved bruk av for eksempel xtlogit i Stata, vil bli brukt for å teste for endringer over tid i prevalens. Videre analyser vil bruke blandede modeller for kontinuerlige utfall for å teste for endringer i middelverdier for de individuelle BE-skårene over tid.

Mål 3: Syre-base som klinisk prediktor Dette målet vil teste om syre-base-variabler ved diagnosetidspunktet med mild svangerskapsforgiftning forutsier hvilke kvinner som vil utvikle seg til alvorlig svangerskapsforgiftning og/eller trenger en akutt fødsel. En kjikvadrattest kan brukes til å teste om andelen av kvinner som utvikler seg til svangerskapsforgiftning er forskjellig hos de med unormal kontra normal syrebase på tidspunktet for diagnosen mild preeklampsi. Videre analyse vil bruke logistiske regresjonsanalyser for å teste om de 5 BE-komponentene predikerer sannsynlighet for progresjon. Potensielle forvirrende variabler som medisiner (f.eks. furosemid) som brukes til å kontrollere symptomer eller alvorlighetsgrad av sykdommen, vil også bli evaluert for å se om kontroll for disse variablene endrer assosiasjonen mellom syre-base-variabler med risiko for progresjon.

Vi vil videre utforske en rekke neonatale og maternelle utfallsvariabler for en mulig assosiasjon med syre-base prediktorer. Vennligst finn de sekundære utfallsvariablene beskrevet i detalj i vedlegget til den reviderte søknaden. Vennligst finn også avklart om variabler er kategoriske eller kontinuerlige.

• Prøvestørrelse

Prøvestørrelsen er basert på observasjonen i en pilotprøve av 25 parede arterielle og venøse blodprøver hos kvinner med alvorlig preeklampsi av gjennomsnittlig venøs BE(Alb) = + 4,4 (± 0,75) mEq/l. Tatt i betraktning en potens på 1,0 og en alfa på 0,05, var det nødvendig med en prøvestørrelse på 25 kvinner i hver gruppe for å vise en forskjell på 20 % i BE(Alb) mellom tilfeller og kontrollgrupper.