Evaluering af metaboliske syre-base-abnormaliteter hos præeklamtiske kvinder, der anvender Stewart-Fencl-metoden

Undersøgelser, der evaluerer syre/base-ubalancer, er sjældne i præeklamptiker, og værktøjer til grundigt at evaluere dem mangler. Påvisning af metabolisk acidose er blevet foreslået som et diagnostisk kriterium for en alvorlig sygdomstilstand8, 11, men andre undersøgelser afviser fuldstændig tilstedeværelsen af ​​enhver metabolisk syre-base lidelse i præeklampsi10. En grund til denne kontrovers kan ligge i det faktum, at ingen undersøgelse udførte en fuldstændig omfattende syrebaseanalyse. Mens nogle målte plasma pH, HCO3 og BE8, fokuserede 11 andre på AG1 eller AG og HCO32, 10 kun. Kun én undersøgelse korrigerede AG for lavt albumin1, og ingen undersøgelse fokuserede på uafhængige variabler. Mens nogle af de citerede rapporter var baseret på retrospektiv diagramgennemgang uden at skelne mellem mild og svær sygdomstilstand1, 2, var de få tilgængelige prospektive undersøgelser af lav stikprøvestørrelse, inklusive et samlet antal på 311 eller 98 kvinder med svær præeklampsi. Som angivet ovenfor er det helt legitimt at bruge den traditionelle tilgang til at beskrive ændringer i hydrogenionkoncentration og HCO3. Henderson-Hasselbach-ligningen skelner godt mellem respiratoriske og metaboliske syre-base ændringer. Det er dog ikke i stand til at kvantificere metaboliske årsager15. SBE kvantificerer nettoændring i metabolisk syre-base-status in vivo, men fortæller os ikke om mekanismer16. AG'en er utilstrækkelig til at detektere umålte anioner17, 18, men når den korrigeres for lavt albumin, detekterer den ikke alle umålte kationer16.

Intravaskulær volumenudtømning og forstyrrelser af elektrolytter og albumin er almindelige fund i præeklampsi1, 2, og virkningen af ​​sådanne lidelser på syre-base-homeostase er blevet mere og mere anerkendt i det sidste årti3, 19. Nedsat serumalbumin har en alkaliserende effekt på plasma, hvilket resulterer i hypoalbuminemisk alkalose. Ydermere er forstyrrelser i volumen, natrium- og kloridhomeostase samt akkumulering af umålte anioner almindelige fund ved præeklampsi7 og kan resultere i flere syre-base lidelser. Tilstedeværelsen af ​​hyponatriæmi eller hyperchloræmi har en forsurende effekt på blodets pH, hvorimod hypernatriæmi eller hypochloræmi fører til alkalose. Ophobning af umålte anioner, såsom laktat eller urinsyre, vil føre til acidæmi, hvis ikke andet kompenseres3, 20.

Vi antager, at med omfattende analyse kan klinisk signifikante og komplekse metaboliske forstyrrelser blive opdaget hos præeklamptikere, som potentielt vil påvirke deres plejeplan. Så vidt vi ved, vil dette være første gang, at Stewart-Fencl-metoden vil blive brugt til at bestemme årsager til syre-base-status i præeklamptiker, hvilket tager højde for de multiple, potentielt modsatrettede, elektrokemiske forstyrrelser observeret i denne patientpopulation.

Specifikke mål

Mål 1: Udbredelse

Det primære formål er en beskrivelse af forekomsten af ​​syre-base lidelser hos gravide kvinder med præeklampsi på tre tidspunkter:

1. på tidspunktet for diagnosen mild præeklampsi,
2. på tidspunktet for progression til svær præeklampsi, og
3. på leveringstidspunktet. Gravide kvinder uden svangerskabsforgiftning vil blive brugt som sammenligningsgruppe for (a) og (b) til at teste, om forekomsten af ​​syre-base lidelser er højere ved svangerskabsforgiftning end under graviditet uden svangerskabsforgiftning.

Mål 2: Ændringer over tid i syrebasestatus Dette formål er at beskrive og teste ændringer over tre tidspunkter i forekomsten af ​​syre-base lidelser blandt de kvinder, der udvikler sig fra mild til svær præeklampsi, og skifter fra initial diagnose til fødslen. blandt kvinder, hvis præeklampsi forbliver mild.

Mål 3: Syre-base som klinisk prædiktor Dette mål vil teste, om syre-base-variabler på tidspunktet for diagnosen med mild præeklampsi forudsiger, hvilke kvinder der vil udvikle sig til svær præeklampsi og/eller har behov for en akut fødsel.

Betydning (Bemærk-inkluder betydning i forhold til translationel sundhedsvidenskab)

Præeklampsi komplicerer 2-8 % af graviditeterne og er en væsentlig bidragyder til føtal og mødres morbiditet/dødelighed på verdensplan5, 21, 22.

Den eneste kur mod præeklampsi er fødsel. Men, især fjernt fra termin, er forudsætningen om, at forsinkelse af fødslen for at tillade fosteret at fortsætte med at vokse og trives in utero, en stor del af, hvad forventningsfuld behandling forsøger at opnå. Udfordringen er stadig den dag i dag at afbalancere fordelene ved en hurtig fødsel (unægteligt til gavn for moderen) i forhold til at tillade fosteret at forblive i livmoderen (selvom hvis placenta insufficiens er alvorlig og endotel dysfunktion kritisk, kan barnet meget vel være bedre stillet til at føde). Desværre er der ingen strenge kriterier (hæmodynamisk, metabolisk eller andet) eller nogen forudsigende model, der kan vejlede fødselslæger i beslutningen om at fortsætte med en hurtig levering eller tillade en forsigtig forventningsfuld behandling. Derfor er ledelsen for det meste styret af ekspertudtalelsesbaserede retningslinjer, som ikke præcist forudsiger uønskede moderhændelser23, 24. FullPIERS-modellen, der for nylig er offentliggjort resultater fra et stort klinisk forsøg, overvejer svangerskabsalder, brystsmerter eller dyspnø, iltmætning, trombocyttal, serumkreatininniveauer og aspartattransaminasekoncentration, for at forudsige uønsket moderens resultat med en følsomhed på 75 % og en specificitet på 87 %25. For de fleste af disse prædiktorer blev de værste værdier registreret i løbet af de første 48 timers undersøgelse dog brugt til at forudsige komplikationer inden for den samme 48 timers tidsramme 26. I praksis er der stadig behov for en model, der udelukkende er baseret på oplysninger, der er tilgængelige ved indlæggelsen. De data, der evalueres med den foreslåede Stewart-metode, vil bidrage til den fysiologiske forståelse af sygdommen, ville være nemme at få ved indlæggelse og muligvis opdage nye prædiktorer for uønskede maternelle og perinatale hændelser.

Forskningstilgang

I dette prospektive case-kontrolstudie vil tidligere normotensive kvinder diagnosticeret med mild præeklampsi som defineret af American Association of Hypertension 27 blive tilmeldt. Blodprøver fra kvinder med præeklampsi og raske kontroller vil blive indsamlet, og plasma pH, HCO3- og BE vil blive målt. Ifølge Stewart-Fencl-metoden er disse parametre afhængige variabler af følgende fire faktorer 12, 28:

• Forskellen mellem stærk kation- og anionkoncentration eller 'stærk ionforskel' (SID)
• pCO2
• Koncentrationen af ​​svage syrer, som hovedsageligt er albumin og fosfat (Atot)
• Tilstedeværelsen af ​​andre syrer, såkaldte umålte anioner (UMA) eller stærke iongrupper (SIG)

Baseret på dette koncept kan BE defineres ved:

(A) plasmafortynding/koncentration (=ændringer i Na+-koncentration, (BENa+)) (B) ændringer i chloridkoncentration (BECl-) (C) ændringer i albuminkoncentration (BEAlb) (D) ændringer i laktat (BELac) ( E) ændringer i umålte anioner (BEUMA). BE = BENa+ + BECl- + BEAlb + BELac + BEUMA

Hver komponent vil blive identificeret og kvantificeret som beskrevet af Gilfix et al.17. (En detaljeret forklaring kan findes i tillægget til denne ansøgning).

Statistisk analyse På grund af denne pilotundersøgelses beskrivende og eksplorative karakter vil der ikke blive foretaget kontrol for flere sammenligninger. Eventuelle resultater fra denne undersøgelse vil blive fortolket som hypotesegenererende, for at retfærdiggøre en større yderligere undersøgelse.

Mål 1: Prævalens Det primære formål er en beskrivelse af prævalensen af ​​syre-base lidelser hos gravide kvinder med præeklampsi på tre tidspunkter: (a) på tidspunktet for diagnosen let præeklampsi, (b) på tidspunktet for progression. til svær svangerskabsforgiftning, og (c) på tidspunktet for fødslen, sammenlignet med gravide kvinder uden svangerskabsforgiftning.

For hvert af BE-målene vil unormalt blive defineret som forskelligt fra +/-2 mEq/l eller mere. Hvis nogen af ​​BE-målene er unormale, vil kvinden blive klassificeret som havende en syre-base lidelse. Beskrivende visninger (tabeller og/eller søjlediagrammer) vil blive brugt til at beskrive procentdelen af ​​kvinder med en syreforstyrrelse hos hver af (a) til (b) og hos kontrolkvinder. Derudover vil vi beskrive, hvor mange af disse tilfælde, der har udlignende lidelser, således at den samlede BE er normal, dvs. de ville ikke være blevet identificeret ved den traditionelle tilgang. Yderligere visninger vil beskrive prævalensen af ​​unormale værdier for hver af de 5 komponenter separat. Derudover vil vi undersøge nytten af ​​at vise midler og SD'er for hver af de 5 BE-komponenter.

Logistisk regression vil blive brugt til at teste for forskelle i prævalensen af ​​syre-base lidelse i præeklampsi versus kontroller på hvert af (a) og (b) tidspunkter, mens der kontrolleres for gestationsalder som en kovariat. Lineær regression vil blive brugt til at teste for forskelle i gennemsnittet af hver af BE-komponenterne mellem præeklampsi og kontroller, der kontrollerer svangerskabsalderen.

Mål 2: Ændringer over tid i syrebasestatus Dette formål er at beskrive og teste ændringer over tre tidspunkter i forekomsten af ​​syre-base lidelser blandt de kvinder, der udvikler sig fra mild til svær præeklampsi, og skifter fra initial diagnose til fødslen. blandt kvinder, hvis præeklampsi forbliver mild.

Blandede modeller for binære udfaldsdata, ved hjælp af for eksempel xtlogit i Stata, vil blive brugt til at teste for ændringer over tid i prævalens. Yderligere analyser vil bruge blandede modeller for kontinuerlige resultater til at teste for ændringer i middelværdier af de individuelle BE-scoringer over tid.

Mål 3: Syre-base som klinisk prædiktor Dette mål vil teste, om syre-base-variabler på tidspunktet for diagnosen med mild præeklampsi forudsiger, hvilke kvinder der vil udvikle sig til svær præeklampsi og/eller har behov for en akut fødsel. En chi-kvadrat-test kan bruges til at teste, om andelen af ​​kvinder, der udvikler sig til svær præeklampsi, er forskellig hos dem med unormal versus normal syrebase på tidspunktet for diagnosen mild præeklampsi. Yderligere analyse vil bruge logistiske regressionsanalyser til at teste om de 5 BE-komponenter forudsiger sandsynligheden for progression. Potentielle forvirrende variabler såsom medicin (f.eks. furosemid), der bruges til at kontrollere symptomer eller sværhedsgraden af ​​sygdommen, vil også blive evalueret for at se, om kontrol med disse variabler ændrer sammenhængen mellem syre-base-variabler med risiko for progression.

Vi vil yderligere undersøge en række neonatale og maternelle udfaldsvariabler for en mulig sammenhæng med syre-base-prædiktorer. Se venligst de sekundære udfaldsvariable beskrevet detaljeret i appendiks til den reviderede ansøgning. Find også afklaret, om variabler er kategoriske eller kontinuerte.

• Prøvestørrelse

Prøvestørrelsen er baseret på observationen i en pilotprøve af 25 parrede arterielle og venøse blodprøver hos kvinder med svær præeklampsi af middel venøs BE(Alb) = + 4,4 (± 0,75) mEq/l. I betragtning af en potens på 1,0 og en alfa på 0,05, var en stikprøvestørrelse på 25 kvinder i hver gruppe nødvendig for at vise en forskel på 20 % i BE(Alb) mellem tilfælde og kontrolgrupper.