Metabolisen happo-emäksen poikkeavuuksien arviointi preeklampsiasta kärsivillä naisilla, jotka soveltavat Stewart-Fencl-lähestymistapaa

Happo/emäs-epätasapainoa arvioivat tutkimukset ovat niukkoja esieklamptiassa, ja työkaluja niiden perusteelliseen arvioimiseen puuttuu. Metabolisen asidoosin havaitsemista on ehdotettu diagnostiseksi kriteeriksi vakavalle sairaustilalle8, 11, mutta muut tutkimukset hylkäävät täysin metabolisen happo-emäshäiriön esiintymisen preeklampsiassa10. Yksi syy tähän kiistaan ​​voi olla siinä, että mikään tutkimus ei suorittanut täyttä kattavaa happoemäsanalyysiä. Jotkut mittasivat plasman pH:n, HCO3:n ja BE8:n, kun taas 11 toiset keskittyivät vain AG1:een tai AG:een ja HCO32:een, 10. Vain yksi tutkimus korjasi AG:n alhaisen albumiinin1 suhteen, eikä mikään tutkimus keskittynyt riippumattomiin muuttujiin. Vaikka jotkin mainituista raporteista perustuivat retrospektiiviseen kaaviokatsaukseen erottelematta lievää ja vaikeaa sairaustilaa1, 2, muutamat saatavilla olevat prospektiiviset tutkimukset olivat pienikokoisia, ja niissä oli yhteensä 311 tai 98 naista, joilla oli vaikea preeklampsia. Kuten edellä mainittiin, on täysin laillista käyttää perinteistä lähestymistapaa vetyionipitoisuuden ja HCO3:n muutosten kuvaamiseen. Henderson-Hasselbach-yhtälö erottaa hyvin hengitysteiden ja metabolisten happo-emäsmuutosten välillä. Se ei kuitenkaan pysty mittaamaan metabolisia syitä15. SBE kvantifioi nettomuutoksen metabolisessa happo-emäs-tilassa in vivo, mutta ei kerro meille mekanismeista16. AG ei riitä havaitsemaan mittaamattomia anioneja17, 18, mutta kun se korjataan alhaisella albumiinilla, se ei havaitse kaikkia mittaamattomia kationeja16.

Suonensisäinen tilavuuden väheneminen ja elektrolyyttien ja albumiinin häiriöt ovat yleisiä löydöksiä preeklampsiassa1, 2, ja tällaisten häiriöiden vaikutus happo-emäs-homeostaasiin on tunnustettu viime vuosikymmenen aikana yhä enemmän3, 19. Vähentyneellä seerumin albumiinilla on alkaloiva vaikutus plasmaan, mikä johtaa hypoalbumineemiseen alkaloosiin. Lisäksi tilavuuden, natrium- ja kloridihomeostaasin vaihtelut sekä mittaamattomien anionien kerääntyminen ovat yleisiä löydöksiä preeklampsiassa7 ja voivat johtaa useisiin happo-emäshäiriöihin. Hyponatremialla tai hyperkloremialla on happamoittava vaikutus veren pH-arvoon, kun taas hypernatremia tai hypokloremia johtaa alkaloosiin. Mittaamattomien anionien, kuten laktaatin tai virtsahapon, kerääntyminen johtaa asidemiaan, ellei sitä muuten kompensoida3, 20.

Oletamme, että kattavalla analyysillä preeklampsiasta voidaan havaita kliinisesti merkittäviä ja monimutkaisia ​​aineenvaihduntahäiriöitä, jotka mahdollisesti vaikuttavat heidän hoitosuunnitelmaansa. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen kerta, kun Stewart-Fencl-metodologiaa käytetään määrittämään happo-emästilan syitä esieklamptiassa, mikä ottaa huomioon tässä potilaspopulaatiossa havaitut useat, mahdollisesti vastakkaiset sähkökemialliset häiriöt.

Erityiset tavoitteet

Tavoite 1: Yleisyys

Ensisijainen tavoite on kuvaus happo-emäshäiriöiden esiintyvyydestä raskaana olevilla naisilla, joilla on preeklampsia kolmella aikapisteellä:

1. lievän preeklampsian diagnoosin yhteydessä,
2. etenemisen aikana vaikeaksi preeklampsiaksi ja
3. toimitushetkellä. Raskaana olevia naisia, joilla ei ole preeklampsiaa, käytetään vertailuryhmänä (a) ja (b) testattaessa, onko happo-emäshäiriöiden esiintyvyys suurempi preeklampsiassa kuin raskauden ilman preeklampsiaa.

Tavoite 2: Ajan myötä tapahtuvat muutokset happoemäs-tilassa Tämän tavoitteena on kuvata ja testata muutosta kolmen aikapisteen aikana happo-emäshäiriöiden esiintyvyydessä niillä naisilla, jotka etenevät lievästä vaikeaan preeklampsiaan ja siirtyvät alkuperäisestä diagnoosista synnytykseen naisilla, joiden preeklampsia on edelleen lievä.

Tavoite 3: Happo-emäs kliinisenä ennustajana Tämä tavoite testaa, ennustavatko happo-emäsmuuttujat diagnoosihetkellä, jolla on lievä preeklampsia, ketkä naiset etenevät vaikeaan preeklampsiaan ja/tai tarvitsevatko kiireellistä synnytystä.

Merkitys (Huomaa – sisällytä merkitys translaatioterveystieteeseen)

Preeklampsia vaikeuttaa 2–8 % raskauksista ja on merkittävä tekijä sikiön ja äidin sairastuvuus/kuolleisuus maailmanlaajuisesti5, 21, 22.

Ainoa parannuskeino preeklampsiaan on synnytys. Kuitenkin erityisen kaukana termistä lähtökohta, jonka mukaan synnytyksen viivästäminen, jotta sikiö voi jatkaa kasvuaan ja kukoistaa kohdussa, on suuri osa sitä, mitä odottava johto yrittää saavuttaa. Haasteena on tähän päivään asti tasapainottaa nopean synnytyksen edut (kiistatta hyödyttää äitiä) verrattuna siihen, että sikiö voi pysyä kohdussa (vaikka jos istukan vajaatoiminta on vakavaa ja endoteelin toimintahäiriö kriittistä, vauva saattaa hyvinkin olla parempi synnytys). Valitettavasti ei ole olemassa tiukkoja kriteerejä (hemodynaamisia, metabolisia tai muita) tai mitään ennustavaa mallia, joka voisi ohjata synnytyslääkäreitä päätöksessä edetä nopeassa synnytyksessä tai sallia järkevän odotuksen. Siksi johtoa ohjaavat enimmäkseen asiantuntijalausuntoihin perustuvat ohjeet, jotka eivät ennusta tarkasti äidin haitallisia tapahtumia23, 24. FullPIERS-malli, joka julkaistiin äskettäin suuresta kliinisestä tutkimuksesta, arvioi raskauden iän, rintakipua tai hengenahdistusta, happisaturaatiota, verihiutaleiden määrää, seerumin kreatiniinipitoisuutta ja aspartaattitransaminaasipitoisuutta ennustaakseen äidin haitallisen lopputuloksen 75 %:n herkkyydellä ja spesifisyys 87 %25. Useimmille näistä ennustajista kuitenkin käytettiin tutkimuksen ensimmäisen 48 tunnin aikana kirjattuja pahimpia arvoja komplikaatioiden ennustamiseen saman 48 tunnin ajanjakson sisällä 26. Käytännössä tarvitaan edelleen mallia, joka perustuu yksinomaan sisäänpääsyn yhteydessä saatavilla oleviin tietoihin. Ehdotetulla Stewart-menetelmällä arvioidut tiedot lisäisivät taudin fysiologista ymmärrystä, olisivat helposti saatavissa vastaanottovaiheessa ja mahdollisesti löytäisivät uusia ennustajia äidin ja synnytyksen haitallisille tapahtumille.

Tutkimuksen lähestymistapa

Tähän prospektiiviseen tapaus-verrokkitutkimukseen otetaan mukaan aiemmin normotensiivisiä naisia, joilla on diagnosoitu lievä preeklampsia American Association of Hypertension 27:n määrittelemällä tavalla. Preeklampsiaa sairastavilta naisilta ja terveiltä verrokeilta otetaan verinäytteitä ja mitataan plasman pH, HCO3- ja BE. Stewart-Fencl-metodologian mukaan nämä parametrit ovat riippuvaisia ​​muuttujista seuraavista neljästä tekijästä 12, 28:

• Ero vahvan kationin ja anionin konsentraation välillä tai "voimakas ioniero" (SID)
• pCO2
• Heikkojen happojen pitoisuus, jotka ovat pääasiassa albumiinia ja fosfaattia (Atot)
• Muiden happojen, niin kutsuttujen mittaamattomien anionien (UMA) tai vahvan ioniryhmän (SIG) läsnäolo

Tämän käsitteen perusteella BE voidaan määritellä seuraavasti:

(A) plasman laimennus/pitoisuus (=muutokset Na+-pitoisuudessa, (BENa+)) (B) muutokset kloridipitoisuudessa (BECl-) (C) muutokset albumiinipitoisuudessa (BEAlb) (D) muutokset laktaatissa (BELac) ( E) muutokset mittaamattomissa anioneissa (BEUMA). BE = BENa+ + BECl- + BEAlb + BELac + BEUMA

Jokainen komponentti tunnistetaan ja kvantifioidaan julkaisun Gilfix et ai.17 kuvaamalla tavalla. (Yksityiskohtainen selitys löytyy tämän hakemuksen liitteestä).

Tilastollinen analyysi Tämän pilottitutkimuksen kuvailevan ja tutkivan luonteen vuoksi useiden vertailujen valvontaa ei tehdä. Kaikki tämän tutkimuksen tulokset tulkitaan hypoteesin luoviksi, jotta voidaan perustella laajempi lisätutkimus.

Tavoite 1: Esiintyvyys Ensisijainen tavoite on kuvaus happo-emäshäiriöiden esiintyvyydestä raskaana olevilla naisilla, joilla on preeklampsia kolmessa ajankohtana: (a) lievä preeklampsia diagnoosihetkellä, (b) etenemishetkellä vaikeaan preeklampsiaan ja (c) synnytyksen aikana verrattuna raskaana oleviin naisiin, joilla ei ole preeklampsiaa.

Jokaisen BE-mitan kohdalla epänormaaliksi määritellään poikkeava arvo +/-2mEq/l tai enemmän. Jos jokin BE-mittauksista on epänormaali, naisella luokitellaan happo-emäshäiriö. Kuvaavia näyttöjä (taulukoita ja/tai pylväskaavioita) käytetään kuvaamaan niiden naisten prosenttiosuutta, joilla on happohäiriö kussakin kohdassa (a) (b) ja vertailunaisissa. Lisäksi kuvataan kuinka monessa näistä tapauksista on korvaavia häiriöitä niin, että kokonais-BE on normaali, eli niitä ei olisi tunnistettu perinteisellä lähestymistavalla. Lisänäytöt kuvaavat poikkeavien arvojen esiintyvyyden jokaiselle viidelle komponentille erikseen. Lisäksi tutkimme kunkin viiden BE-komponentin näyttövälineiden ja SD:iden hyödyllisyyttä.

Logistista regressiota käytetään testaamaan eroja happo-emäshäiriön esiintyvyydessä preeklampsiassa verrattuna kontrolleihin kussakin (a) ja (b) aikapisteessä, samalla kun kontrolloidaan gestaatioikää kovariaattina. Lineaarista regressiota käytetään testaamaan eroja kunkin BE-komponentin keskiarvoissa pre-eklampsian ja kontrollien välillä raskauden iän kontrolloimiseksi.

Tavoite 2: Ajan myötä tapahtuvat muutokset happoemäs-tilassa Tämän tavoitteena on kuvata ja testata muutosta kolmen aikapisteen aikana happo-emäshäiriöiden esiintyvyydessä niillä naisilla, jotka etenevät lievästä vaikeaan preeklampsiaan ja siirtyvät alkuperäisestä diagnoosista synnytykseen naisilla, joiden preeklampsia on edelleen lievä.

Binääritulostiedon sekamalleilla, esimerkiksi xtlogitilla Statassa, testataan esiintyvyyden muutoksia ajan mittaan. Jatkoanalyyseissä käytetään sekamalleja jatkuville tuloksille, jotta voidaan testata muutoksia yksittäisten BE-pisteiden keskiarvoissa ajan myötä.

Tavoite 3: Happo-emäs kliinisenä ennustajana Tämä tavoite testaa, ennustavatko happo-emäsmuuttujat diagnoosihetkellä, jolla on lievä preeklampsia, ketkä naiset etenevät vaikeaan preeklampsiaan ja/tai tarvitsevatko kiireellistä synnytystä. Khin-neliötestillä voidaan testata, eroaako preeklampsian katkaisemiseen etenevien naisten osuus niistä naisista, joilla on epänormaali verrattuna normaaliin happoemäkseen lievän preeklampsian diagnoosin aikaan. Lisäanalyysissä käytetään logistisia regressioanalyysejä sen testaamiseksi, ennustavatko 5 BE-komponenttia etenemisen todennäköisyyttä. Mahdollisia häiritseviä muuttujia, kuten lääkkeitä (esim. furosemidiä), joita käytetään taudin oireiden tai vakavuuden hallitsemiseen, arvioidaan myös sen selvittämiseksi, muuttaako näiden muuttujien kontrollointi happo-emäsmuuttujien yhteyttä etenemisriskiin.

Tutkimme edelleen erilaisia ​​vastasyntyneiden ja äitien tulosmuuttujia mahdollisen yhteyden happo-emäs ennustajiin. Nämä toissijaiset tulosmuuttujat on kuvattu yksityiskohtaisesti tarkistetun hakemuksen liitteessä. Selvitä myös, ovatko muuttujat kategorisia vai jatkuvia.

• Otoskoko

Näytteen koko perustuu havaintoihin pilottinäytteessä, jossa oli 25 valtimo- ja laskimoverinäytteen paria naisilla, joilla on vaikea preeklampsia ja keskimääräinen laskimoiden BE(Alb) = + 4,4 (± 0,75) mEq/l. Ottaen huomioon potenssin 1,0 ja alfan 0,05, kussakin ryhmässä tarvittiin 25 naisen otoskoko 20 %:n eron osoittamiseksi BE(Alb) tapausten ja kontrolliryhmien välillä.