Оценка метаболических нарушений кислотно-щелочного баланса у женщин с преэклампсией с применением подхода Стюарта-Фенкла

Исследования, оценивающие кислотно-щелочной дисбаланс при преэклампсии, немногочисленны, и отсутствуют инструменты для их тщательной оценки. Обнаружение метаболического ацидоза было предложено в качестве диагностического критерия тяжелого состояния8, 11, однако другие исследования полностью отвергают наличие каких-либо нарушений кислотно-щелочного обмена при преэклампсии10. Одна из причин этого противоречия может заключаться в том, что ни в одном исследовании не проводился полный комплексный кислотно-основной анализ. В то время как некоторые измеряли pH плазмы, HCO3 и BE8, 11 другие сосредоточились только на AG1 или AG и HCO32, 10. Лишь в одном исследовании АГ была скорректирована на низкий уровень альбумина1, и ни одно исследование не было сосредоточено на независимых переменных. В то время как некоторые из цитируемых отчетов были основаны на ретроспективном обзоре медицинских карт без дифференциации легкого и тяжелого состояния1, 2, несколько доступных проспективных исследований имели небольшой размер выборки, включая общее число 311 или 98 женщин с тяжелой преэклампсией. Как указывалось выше, вполне правомерно использовать традиционный подход для описания изменений концентрации ионов водорода и HCO3. Уравнение Хендерсона-Хассельбаха хорошо различает дыхательные и метаболические изменения кислотно-щелочного баланса. Однако он не может количественно оценить метаболические причины15. SBE количественно определяет чистое изменение метаболического кислотно-щелочного состояния in vivo, но не сообщает нам о механизмах16. AG недостаточно для обнаружения неизмеренных анионов17, 18, но с поправкой на низкий уровень альбумина он не обнаруживает все неизмеренные катионы16.

Истощение внутрисосудистого объема и нарушения электролитов и альбумина являются частыми симптомами преэклампсии1, 2, и влияние таких нарушений на кислотно-щелочной гомеостаз получает все большее признание в последнее десятилетие3, 19. Снижение сывороточного альбумина оказывает подщелачивающее действие на плазму, что приводит к гипоальбуминемическому алкалозу. Кроме того, нарушения объема, гомеостаза натрия и хлоридов, а также накопление неизмеренных анионов являются частыми симптомами преэклампсии7 и могут приводить к множественным нарушениям кислотно-щелочного баланса. Наличие гипонатриемии или гиперхлоремии оказывает закисляющее действие на рН крови, тогда как гипернатриемия или гипохлоремия приводят к алкалозу. Накопление неизмеренных анионов, таких как лактат или мочевая кислота, приведет к ацидемии, если ее не компенсировать иным образом3, 20.

Мы предполагаем, что при всестороннем анализе у преэклампсии могут быть обнаружены клинически значимые и сложные метаболические нарушения, которые потенциально могут повлиять на их план лечения. Насколько нам известно, это будет первый случай, когда методология Стюарта-Фенкла будет использоваться для определения причин кислотно-щелочного состояния при преэклампсии, которая учитывает множественные, потенциально противоположные, электрохимические нарушения, наблюдаемые у этой группы пациентов.

Конкретные цели

Цель 1: Распространенность

Основная цель — описание распространенности кислотно-основных нарушений у беременных с преэклампсией в трех временных точках:

1. на момент постановки диагноза с легкой преэклампсией,
2. во время прогрессирования тяжелой преэклампсии и
3. во время доставки. Беременные женщины без преэклампсии будут использоваться в качестве группы сравнения для (а) и (б) для проверки того, выше ли распространенность кислотно-основных нарушений при преэклампсии, чем при беременности без преэклампсии.

Цель 2: Изменения кислотно-щелочного статуса с течением времени. Эта цель состоит в том, чтобы описать и протестировать изменения в трех временных точках распространенности кислотно-основных нарушений у женщин с прогрессированием от легкой до тяжелой преэклампсии, а также переход от первоначального диагноза к родам. среди женщин, у которых преэклампсия остается легкой.

Цель 3: Кислотно-щелочное состояние как клинический предиктор Эта цель позволит проверить, могут ли переменные кислотно-основного состояния на момент постановки диагноза с легкой преэклампсией предсказать, у каких женщин преэклампсия будет прогрессировать до тяжелой степени и/или потребуется срочное родоразрешение.

Значимость (Примечание: включить значимость по отношению к трансляционной науке о здоровье)

Преэклампсия осложняет 2-8% беременностей и является основной причиной заболеваемости/смертности плода и матери во всем мире5, ​​21, 22.

Единственным лекарством от преэклампсии являются роды. Тем не менее, особенно далеко от срока, предпосылка о том, что отсрочка родов, чтобы позволить плоду продолжать расти и развиваться в утробе матери, является большой частью того, чего пытается достичь выжидательная тактика. Проблема остается и по сей день, чтобы сбалансировать преимущества быстрых родов (несомненно, приносящих пользу матери) и позволения плоду оставаться в утробе матери (хотя, если плацентарная недостаточность тяжелая, а эндотелиальная дисфункция критическая, ребенку лучше родить). К сожалению, не существует строгих критериев (гемодинамических, метаболических или других) или какой-либо прогностической модели, которой могли бы руководствоваться акушеры при принятии решения о скорейшем родоразрешении или разумной выжидательной тактике. Таким образом, ведение в основном руководствуется рекомендациями, основанными на мнениях экспертов, которые не позволяют точно предсказать неблагоприятные материнские события23, 24. Модель fullPIERS, недавно опубликованные результаты крупного клинического исследования, учитывает гестационный возраст, боль в груди или одышку, насыщение кислородом, количество тромбоцитов, уровень креатинина в сыворотке и концентрацию аспартатаминотрансферазы, чтобы предсказать неблагоприятный материнский исход с чувствительностью 75% и специфичность 87%25. Однако для большинства этих предикторов наихудшие значения, зарегистрированные в течение первых 48 часов исследования, использовались для прогнозирования осложнений в пределах тех же 48-часовых временных рамок 26. На практике по-прежнему необходима модель, основанная исключительно на информации, доступной при поступлении. Данные, оцениваемые предложенным методом Стюарта, дополнят физиологическое понимание болезни, их будет легко получить при поступлении и, возможно, будут обнаружены новые предикторы неблагоприятных материнских и перинатальных событий.

Исследовательский подход

В этом проспективном исследовании случай-контроль будут участвовать женщины с ранее нормотензивным состоянием, у которых диагностирована легкая преэклампсия по определению Американской ассоциации гипертонии 27. Будут собраны образцы крови у женщин с преэклампсией и у здоровых женщин, и будут измерены pH плазмы, HCO3- и BE. В соответствии с методологией Стюарта-Фенкла эти параметры являются зависимыми переменными следующих четырех факторов 12, 28:

• Разница в концентрации сильных катионов и анионов, или «сильная разница ионов» (SID)
• pCO2
• Концентрация слабых кислот, в основном альбуминов и фосфатов (Аобщ)
• Наличие других кислот, так называемых неучтенных анионов (УМА) или группы сильных ионов (СИГ)

Основываясь на этой концепции, BE можно определить следующим образом:

(A) разведение/концентрация плазмы (= изменения концентрации Na+, (BENa+)) (B) изменения концентрации хлоридов (BECl-) (C) изменения концентрации альбумина (BEAlb) (D) изменения лактата (BELac) ( Д) изменения неизмеренных анионов (БЕУМА). BE = BENa+ + BECl- + BEAlb + BELac + BEUMA

Каждый компонент будет идентифицирован и определен количественно, как описано Gilfix et al.17. (Подробное объяснение можно найти в Приложении к этому приложению).

Статистический анализ Из-за описательного и исследовательского характера этого пилотного исследования контроль множественных сравнений производиться не будет. Любые результаты этого исследования будут интерпретироваться как создание гипотезы, чтобы оправдать более широкое дальнейшее исследование.

Цель 1: Распространенность Основная цель – описание распространенности нарушений кислотно-щелочного баланса у беременных с преэклампсией в трех временных точках: (а) во время постановки диагноза легкой преэклампсии, (б) во время прогрессирования тяжелой преэклампсии и (в) во время родов по сравнению с беременными женщинами без преэклампсии.

Для каждого из показателей BE аномалия будет определяться как отклонение от +/-2 мЭкв/л или более. Если какой-либо из показателей BE не соответствует норме, женщина будет классифицирована как страдающая кислотно-щелочным расстройством. Описательные дисплеи (таблицы и/или гистограммы) будут использоваться для описания процента женщин с кислотным расстройством у каждого из (а)–(б) и у женщин контрольной группы. Кроме того, мы опишем, сколько из этих случаев имеют компенсирующие расстройства, чтобы общая БЭ была нормальной, т.е. они не были бы выявлены при традиционном подходе. Дальнейшие дисплеи будут описывать распространенность аномальных значений для каждого из 5 компонентов отдельно. Кроме того, мы изучим полезность отображения средних значений и SD каждого из 5 компонентов BE.

Логистическая регрессия будет использоваться для проверки различий в распространенности кислотно-щелочного расстройства при преэклампсии по сравнению с контрольной группой в каждую из временных точек (а) и (б), при этом контролируя гестационный возраст как ковариант. Линейная регрессия будет использоваться для проверки различий в средних значениях каждого из компонентов BE между преэклампсией и контрольной группой с учетом гестационного возраста.

Цель 2: Изменения кислотно-щелочного статуса с течением времени. Эта цель состоит в том, чтобы описать и протестировать изменения в трех временных точках распространенности кислотно-основных нарушений у женщин с прогрессированием от легкой до тяжелой преэклампсии, а также переход от первоначального диагноза к родам. среди женщин, у которых преэклампсия остается легкой.

Смешанные модели для бинарных исходных данных, например, с использованием xtlogit в Stata, будут использоваться для проверки изменений распространенности с течением времени. Дальнейший анализ будет использовать смешанные модели для непрерывных результатов, чтобы проверить изменения средних значений отдельных баллов BE с течением времени.

Цель 3: Кислотно-щелочное состояние как клинический предиктор Эта цель позволит проверить, могут ли переменные кислотно-основного состояния на момент постановки диагноза с легкой преэклампсией предсказать, у каких женщин преэклампсия будет прогрессировать до тяжелой степени и/или потребуется срочное родоразрешение. Тест хи-квадрат можно использовать для проверки того, отличается ли доля женщин, у которых прогрессирует тяжелая преэклампсия, среди женщин с аномальным или нормальным кислотно-щелочным состоянием на момент постановки диагноза легкой преэклампсии. Дальнейший анализ будет использовать логистический регрессионный анализ, чтобы проверить, предсказывают ли 5 ​​компонентов BE вероятность прогрессирования. Потенциальные смешанные переменные, такие как лекарства (например, фуросемид), используемые для контроля симптомов или тяжести заболевания, также будут оцениваться, чтобы увидеть, изменяет ли контроль этих переменных связь кислотно-щелочных переменных с риском прогрессирования.

Мы дополнительно изучим различные неонатальные и материнские исходы для возможной связи с кислотно-щелочными предикторами. Пожалуйста, найдите эти вторичные переменные результата, подробно описанные в приложении к пересмотренной заявке. Также уточните, являются ли переменные категориальными или непрерывными.

• Размер образца

Размер выборки основан на наблюдении в пилотной пробе 25 парных образцов артериальной и венозной крови у женщин с тяжелой преэклампсией среднего венозного BE(Alb) = + 4,4 (± 0,75) мэкв/л. Учитывая степень 1,0 и альфа 0,05, размер выборки из 25 женщин в каждой группе был необходим, чтобы показать разницу в 20% в BE(Alb) между случаями и контрольными группами.