ビデオ支援胸腔鏡手術後の患者制御による胸椎傍脊椎ブロック

我々は、VATS後の患者管理傍脊椎遮断（PC-PVB）の使用は、持続的傍脊椎遮断（PVB）よりも低い疼痛スコアと肺機能不全の軽減に関連すると仮説を立てている。

地方倫理委員会の承認と患者のインフォームドコンセントを得た後、術後胸部脊椎傍鎮痛法を用いた選択的VATSを受けている、年齢18～70歳、米国麻酔科医協会（ASA）の身体状態II～IIIの62人の患者がこの見通しに含まれる。ランダム化、対照、二重盲検試験。

手術前に、1秒間の努力呼気量（FEV1）、努力肺活量（FVC）、および最大呼気流量（PEFR）を測定しました。 手術の前日の朝、患者は PCA ポンプと VAS の使用方法を指導されます。 患者は、VAS を使用して経験した痛みを 0 ～ 100 mm で評価するよう求められます。0 は痛みがないことを表し、100 は想像できる最悪の痛みを表します。

手順の前に、18 ～ 20 G の静脈アクセスが確立されます。 患者モニターには、心電計、非侵襲性血圧計、パルスオキシメーターなどがあります。 すべての患者にはミダゾラム 0.01 ～ 0.03 が事前に静脈内投与されます。 mg kg-1。

全身麻酔を導入する前に、Sonosite MTurbo 超音波診断装置 (MicroMaxxs) の高周波リニア アレイ プローブを使用した超音波ガイド (USG) により、胸腔開口部の同側の脊椎傍腔が T5-8 の棘突起の 3 cm 外側で特定されます。超音波システム、Sonosite Inc、ワシントン州ボセル）。 プローブを T5-6 間隙のレベルに配置した後、傍脊椎腔の頂点は、下の胸膜の高エコー線と上の内肋間膜に囲まれたくさび形の低エコー空間として視覚化されます。 18 G Tuohy 針 (B. Braun、ドイツ) は、面内アプローチを使用して横から内側の方向に挿入され、針の先端が肋間膜の内部を貫通するまで前進し続けます。7 20 G 硬膜外カテーテル (B. Braun、ドイツ）を Tuohy 針を通して導入し、脊椎傍腔に 3 cm 進めます。 穏やかに吸引した後、エピネフリン 5 μg mL-1 を含む 0.25% ブピバカイン 3 mL をカテーテルを通して試験投与します。 心拍数または動脈圧の有意な上昇が観察されない場合は、エピネフリン（5 μg mL-1）を含むブピバカイン 0.25% 0.3 mL kg-1 のボーラス投与、続いてブピバカイン 0.25% およびフェンタニル 2 μg mL の脊椎傍持続注入術中 0.1 mL kg-1 h-1 で -1。15

すべての患者に、標準的なモニターと状態および応答エントロピー (それぞれ SE および RE、GE Healthcare、ヘルシンキ、フィンランド) に基づく麻酔深度が適用されます。 橈骨動脈にカテーテルを挿入します。 麻酔技術は研究対象のすべての患者で標準化される予定です。 事前酸素化後、50未満のSE値を達成するために、プロポフォール1.5～3 mg kg-1および効果部位濃度（Ce）4 ng mL-1のレミフェンタニルの標的制御注入（TCI）を用いて全身麻酔が導入されます。 REとSEの差は10未満です。 左ダブルルーメン気管支内チューブによる気管支内挿管を容易にするためにロクロニウム（0.5 mg kg-1）が投与され、その先端の正しい位置が光ファイバー気管支鏡で確認されます。

麻酔は、SE値を50未満、REとSEの差を10未満、平均動脈血圧（MAP）を維持するために、0.7～1.5のセボフルランおよび2～4ng mL-1のレミフェンタニルCeの最小肺胞濃度で維持されます。心拍数がベースライン値の 20% 未満。 ロクロニウムの増量は、外科的弛緩を維持するために使用されます。

両肺換気 (TLV) は、空気中の吸気酸素分率 (FiO2) 0.4、1 回換気量 (VT) 8 mL kg-1、吸気対呼気 (I:E) 比 1:2.5、および PEEP を使用して開始されます。 5 cm H2O、および呼吸数は、4.7 ～ 6 kPa の動脈二酸化炭素圧 (PaCO2) を達成するように調整されます。 片肺換気（OLV）中、従属肺は 1.0 の FiO2、6 mL kg-1 の VT で換気され、I:E 比、PEEP、および呼吸数は TLV 時と同様に維持されます。 従属肺は、吸気圧を 10 秒間 40 cmH2O まで増加させることにより、30 分間隔で補充されます。

すべての外科手術は、研究グループには盲検化された同じ外科医によって行われます。 VATS手順は、胸腔鏡器具が肺を動かすことを可能にする1〜3本のトロカールを使用して、1.5cmの単一皮膚切開を通して30°ビデオ胸腔鏡カメラを使用して胸腔を探索することから始まります。

手術の終わりに、非依存性肺が再拡張され、胸部閉鎖および皮膚閉鎖後にそれぞれレミフェンタニルおよびセボフルランが中止され、残存する神経筋遮断が拮抗される。

最初の 48 時間の勤務時間中に、急性疼痛看護師および/またはコンサルタントの麻酔科医が患者を訪問し、術後の鎮痛の満足度について各患者にインタビューします。 時間外は、麻酔管理担当者が鎮痛管理を確認するために対応します。 すべての患者は、術後の鎮痛のために定期的なパラセタモール IV（1 g 1 日 4 回）とロルノキシカム IV（8 mg 1 日 2 回）からなる集学的鎮痛療法を受けます。

突出痛は、VAS > 30 mmの痛みとして定義され、ポンプを介して投与される0.1 mL kg-1の脊椎周囲薬剤のボーラス投与で治療されます。 痛みのVASが30mm未満の場合、追加の薬剤は投与されません。 15 分後も痛みの VAS が 30 を超えて持続する場合は、追加の 0.1 mL kg-1 の傍脊椎薬剤が投与されます。 突出痛介入にもかかわらず患者の痛みが依然としてVAS > 30である場合、患者はPCAに接続され、ロックアウト間隔は8分、最大4時間あたり30 mgの制限でモルヒネ1 mgが静脈内投与されます5。