Blocco paravertebrale toracico controllato dal paziente dopo chirurgia toracoscopica video-assistita

Ipotizziamo che l'uso del blocco paravertebrale controllato dal paziente (PC-PVB) dopo VATS sarà associato a punteggi del dolore inferiori e minore disfunzione polmonare rispetto al blocco paravertebrale continuo (PVB).

Dopo aver ottenuto l'approvazione del Comitato Etico Locale e il consenso informato del paziente, 62 pazienti, di età compresa tra 18 e 70 anni, stato fisico II-III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), sottoposti a VATS elettiva con analgesia paravertebrale toracica postoperatoria, saranno inclusi in questa prospettiva, studio randomizzato, controllato, in doppio cieco.

Prima dell'operazione, sono stati misurati il ​​volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1), la capacità vitale forzata (FVC) e la velocità di flusso espiratorio di picco (PEFR). La mattina prima dell'intervento, i pazienti verranno istruiti sull'uso della pompa PCA e di una VAS. Ai pazienti verrà chiesto di valutare il loro dolore sperimentato utilizzando il VAS da 0 a 100 mm con 0 che rappresenta nessun dolore e 100 che rappresenta il peggior dolore immaginabile.

Prima della procedura verrà stabilito un accesso endovenoso da 18 a 20 G. I monitor paziente includono elettrocardiografo, pressione sanguigna non invasiva e pulsossimetro. Tutti i pazienti saranno premedicati con midazolam iv 0,01-0,03 mgkg-1.

Prima dell'induzione dell'anestesia generale, lo spazio paravertebrale ipsilaterale alla toracostomia sarà identificato 3 cm lateralmente al processo spinoso di T5-8 con guida ecografica (USG) utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza di un ecografo Sonosite MTurbo (MicroMaxxs ecografo, Sonosite Inc, Bothell, WA). Dopo che la sonda è stata posizionata a livello dell'interspazio T5-6, l'apice dello spazio paravertebrale sarà visualizzato come uno spazio ipoecogeno a forma di cuneo circondato dalla linea iperecogena della pleura sottostante e dalla membrana intercostale interna sopra. Un ago di Tuohy da 18 G (B. Braun, Germania) verrà inserito in direzione da laterale a mediale utilizzando un approccio nel piano e continuerà ad avanzare fino a quando la punta dell'ago non penetra nella membrana intercostale interna.7 Un catetere epidurale da 20 G (B. Braun, Germania) verrà introdotto attraverso l'ago di Tuohy e fatto avanzare di 3 cm nello spazio paravertebrale. Dopo una delicata aspirazione, verrà somministrata attraverso il catetere una dose di prova di 3 mL di bupivacaina 0,25% con epinefrina 5 µg mL-1. Se non si osserva un aumento significativo della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa, un bolo di 0,3 mL kg-1 di bupivacaina 0,25% con epinefrina (5 µg mL-1), seguito da infusione paravertebrale continua di bupivacaina 0,25% e fentanil 2 µg mL -1 a 0,1 ml kg-1 h-1 intraoperatorio.15

In tutti i pazienti verranno applicati i monitor standard e l'entropia di stato e di risposta (SE e RE, rispettivamente, GE Healthcare, Helsinki, Finlandia) basata sulla profondità dell'anestesia. L'arteria radiale sarà cateterizzata. La tecnica anestetica sarà standardizzata in tutti i pazienti studiati. Dopo la preossigenazione, verrà indotta l'anestesia generale con propofol 1,5-3 mg kg-1 e infusione target-controllata (TCI) di remifentanil a una concentrazione del sito dell'effetto (Ce) di 4 ng mL-1, per raggiungere i valori di SE inferiori a 50 e la differenza tra RE e SE inferiore a 10. Verrà somministrato rocuronio (0,5 mg kg-1) per facilitare l'intubazione endobronchiale con un tubo endobronchiale a doppio lume sinistro e la corretta posizione della sua punta sarà confermata con un broncoscopio a fibre ottiche.

L'anestesia verrà mantenuta con una concentrazione alveolare minima di 0,7-1,5 di sevoflurano e remifentanil Ce di 2-4 ng mL-1 per mantenere i valori SE inferiori a 50, la differenza tra RE e SE inferiore a 10 e la pressione arteriosa media (MAP) e frequenza cardiaca <20% dei valori basali. Verranno utilizzati incrementi di rocuronio per mantenere il rilassamento chirurgico.

Verrà istituita la ventilazione a due polmoni (TLV) utilizzando una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,4 nell'aria, volume corrente (VT) di 8 mL kg-1, rapporto inspiratorio-espiratorio (I: E) di 1:2,5 e PEEP di 5 cm H2O e la frequenza respiratoria sarà regolata per raggiungere una tensione arteriosa di anidride carbonica (PaCO2) di 4,7-6 kPa. Durante la ventilazione unipolmone (OLV), il polmone dipendente sarà ventilato con una FiO2 di 1,0, VT di 6 mL kg-1 e rapporto I: E, PEEP e frequenza respiratoria, saranno mantenuti come durante TLV. Il polmone dipendente verrà reclutato a intervalli di 30 minuti aumentando la pressione inspiratoria a 40 cmH2O per 10 secondi.

Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite dagli stessi chirurghi che saranno in cieco per il gruppo di studio. La procedura VATS inizierà con l'esplorazione della cavità pleurica utilizzando una telecamera videotoracoscopica a 30° attraverso un'incisione cutanea singola di 1,5 cm con l'uso di 1-3 trocar che consente agli strumenti toracoscopici di muovere il polmone.

Alla fine dell'intervento chirurgico, il polmone non dipendente sarà nuovamente espanso, il remifentanil e il sevoflurano saranno interrotti rispettivamente dopo la chiusura del torace e della pelle, e il blocco neuromuscolare residuo sarà antagonizzato.

Durante l'orario di lavoro delle prime 48 ore, i pazienti saranno visitati da un'infermiera del dolore acuto e/o da un consulente anestesista, che intervisterà ogni paziente in merito alla soddisfazione per l'analgesia postoperatoria. Dopo l'orario di lavoro, un anestesista sarà disponibile per rivedere la gestione dell'analgesia. Tutti i pazienti riceveranno analgesia multimodale costituita da paracetamolo IV regolare (1 g quattro volte al giorno) e lornoxicam IV (8 mg due volte al giorno) per alleviare il dolore postoperatorio.

Il dolore episodico intenso, definito come dolore VAS > 30 mm, sarà trattato con un bolo di 0,1 ml kg-1 di farmaco paravertebrale somministrato attraverso la pompa. Nessun farmaco aggiuntivo verrà somministrato se il dolore VAS < 30 mm. Se dopo 15 minuti il ​​dolore VAS persiste superiore a 30, verranno somministrati ulteriori 0,1 ml kg-1 del farmaco paravertebrale. Se il paziente ha ancora un dolore VAS> 30 nonostante l'intervento di dolore intenso, allora il paziente sarà collegato al PCA con morfina per via endovenosa 1 mg, con un intervallo di blocco di 8 minuti e un limite massimo di 4 ore di 30 mg.5