Pacientem kontrolovaný hrudní paravertebrální blok po videoasistované torakoskopické chirurgii

Předpokládáme, že použití pacientem řízené paravertebrální blokády (PC-PVB) po VATS bude spojeno s nižším skóre bolesti a menší plicní dysfunkcí než kontinuální paravertebrální blokáda (PVB).

Po získání souhlasu místní etické komise a informovaného souhlasu pacientů bude do této prospektivní zahrnuto 62 pacientů ve věku 18–70 let s fyzickým stavem II-III Americké společnosti anesteziologů (ASA), kteří podstupují elektivní VATS pomocí pooperační hrudní paravertebrální analgezie, randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie.

Před operací byly měřeny usilovný výdechový objem za 1 s (FEV1), usilovná vitální kapacita (FVC) a maximální výdechový průtok (PEFR). Ráno před operací budou pacienti poučeni o použití PCA pumpy a VAS. Pacienti budou požádáni, aby ohodnotili svou prožívanou bolest pomocí VAS od 0 do 100 mm, přičemž 0 představuje žádnou bolest a 100 představuje nejhorší představitelnou bolest.

Před zákrokem bude zaveden intravenózní přístup 18 až 20 G. Mezi pacientské monitory patří elektrokardiograf, neinvazivní krevní tlak a pulzní oxymetr. Všichni pacienti budou premedikováni iv midazolamem 0,01-0,03 mg kg-1.

Před zahájením celkové anestezie bude identifikován paravertebrální prostor ipsilaterálně k torakostomii 3 cm laterálně od trnového výběžku T5-8 pomocí ultrazvukového navádění (USG) pomocí vysokofrekvenční lineární sondy ultrazvukového přístroje Sonosite MTurbo (MicroMaxxs ultrazvukový systém, Sonosite Inc, Bothell, WA). Po umístění sondy na úroveň meziprostoru T5-6 bude vrchol paravertebrálního prostoru vizualizován jako klínovitý hypoechogenní prostor obklopený hyperechogenní linií pleury dole a vnitřní mezižeberní membránou nahoře. Jehla 18G Tuohy (B. Braun, Německo) bude zaveden v laterálním směru k mediálnímu přístupu pomocí přístupu v rovině a bude se pohybovat vpřed, dokud hrot jehly nepronikne vnitřní mezižeberní membránou.7 20-G epidurální katétr (B. Braun, Německo) bude zavedena Tuohyho jehlou a posouvá se 3 cm do paravertebrálního prostoru. Po jemné aspiraci bude katétrem podána testovací dávka 3 ml bupivakainu 0,25 % s adrenalinem 5 µg ml-1. Pokud nebude pozorováno žádné významné zvýšení srdeční frekvence nebo arteriálního tlaku, podá se bolus 0,3 ml kg-1 bupivakainu 0,25 % s epinefrinem (5 µg ml-1), následovaný kontinuální paravertebrální infuzí bupivakainu 0,25 % a fentanylu 2 µg ml -1 při 0,1 ml kg-1 h-1 intraoperačně.15

U všech pacientů budou aplikovány standardní monitory a hloubka anestezie na základě stavu a entropie odezvy (SE a RE, v tomto pořadí, GE Healthcare, Helsinki, Finsko). Radiální tepna bude katetrizována. Anesteziologická technika bude standardizována u všech studovaných pacientů. Po preoxygenaci bude vyvolána celková anestezie propofolem 1,5-3 mg.kg-1 a cílově řízenou infuzí (TCI) remifentanilu v koncentraci v místě účinku (Ce) 4 ng ml-1, aby se dosáhlo hodnot SE pod 50 a rozdíl mezi RE a SE pod 10. Pro usnadnění endobronchiální intubace levostrannou dvojitou lumen endobronchiální trubicí bude podáno rokuronium (0,5 mg kg-1) a správná poloha jeho hrotu bude potvrzena fibrooptickým bronchoskopem.

Anestezie bude udržována s 0,7-1,5 minimální alveolární koncentrace sevofluranu a remifentanilu Ce 2-4 ng ml-1 k udržení hodnot SE pod 50, rozdílu mezi RE a SE pod 10 a středního arteriálního krevního tlaku (MAP) a srdeční frekvence < 20 % výchozích hodnot. K udržení chirurgické relaxace budou použity přírůstky rokuronia.

Budou zavedeny dvě plicní ventilace (TLV) s použitím frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,4 ve vzduchu, dechového objemu (VT) 8 ml kg-1, poměru inspirace k výdechu (I:E) 1:2,5 a PEEP 5 cm H2O a frekvence dýchání bude upravena tak, aby bylo dosaženo arteriálního napětí oxidu uhličitého (PaCO2) 4,7-6 kPa. Během ventilace jednou plicí (OLV) bude závislá plíce ventilována s FiO2 1,0, VT 6 ml kg-1 a poměr I:E, PEEP a dechová frekvence budou zachovány jako během TLV. Závislá plíce bude rekrutována ve 30minutových intervalech zvýšením inspiračního tlaku na 40 cmH2O po dobu 10 sekund.

Všechny chirurgické výkony budou prováděny stejnými chirurgy, kteří budou pro studijní skupinu zaslepeni. Procedura VATS začne prozkoumáním pleurální dutiny pomocí 30° video torakoskopické kamery přes 1,5 cm jednoduchou kožní incizi s použitím 1-3 trokarů, což umožňuje torakoskopickým nástrojům pohybovat plícemi.

Na konci operace bude nezávislá plíce znovu expandována, remifentanil a sevofluran budou vysazeny po uzavření hrudníku a uzavření kůže a bude antagonizována reziduální neuromuskulární blokáda.

V pracovní době prvních 48 hodin budou pacienty navštěvovat sestrou pro akutní bolesti a/nebo konziliárním anesteziologem, kteří s každým pacientem pohovoří o spokojenosti s pooperační analgezií. Po hodinách bude k dispozici registrátor anestetik, který zkontroluje léčbu analgezie. Všichni pacienti dostanou multimodální analgezii skládající se z pravidelného IV paracetamolu (1 g čtyřikrát denně) a IV lornoxikamu (8 mg dvakrát denně) pro zmírnění pooperační bolesti.

Průlomová bolest, definovaná jako bolest VAS > 30 mm, bude léčena bolusem 0,1 ml kg-1 paravertebrální medikace podávaným pumpou. Pokud je bolest VAS < 30 mm, nebudou podávány žádné další léky. Pokud po 15 minutách bolest VAS přetrvává větší než 30, bude podáno dalších 0,1 ml kg-1 paravertebrální medikace. Pokud má pacient bolest VAS > 30 i přes intervenci průlomové bolesti, pak bude pacient napojen na PCA s intravenózním podáním morfinu 1 mg, s intervalem blokování 8 minut a maximálním limitem 4 hodin 30 mg.5