Bloc paravertébral thoracique contrôlé par le patient après une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo

Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation du blocage paravertébral contrôlé par le patient (PC-PVB) après VATS sera associée à des scores de douleur plus faibles et à moins de dysfonctionnement pulmonaire que le blocage paravertébral continu (PVB).

Suite à l'obtention de l'approbation du comité d'éthique local et du consentement éclairé du patient, 62 patients, âgés de 18 à 70 ans, de statut physique II-III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), subissant une VATS élective utilisant une analgésie paravertébrale thoracique postopératoire seront inclus dans cette prospective, étude randomisée, contrôlée, en double aveugle.

Avant l'opération, le volume expiratoire forcé en 1 s (FEV1), la capacité vitale forcée (FVC) et le débit expiratoire maximal (PEFR) ont été mesurés. Le matin avant la chirurgie, les patients seront instruits sur l'utilisation de la pompe PCA et d'un VAS. Les patients seront invités à évaluer leur douleur ressentie à l'aide de l'EVA de 0 à 100 mm, 0 représentant l'absence de douleur et 100 représentant la pire douleur imaginable.

Avant la procédure, un accès intraveineux de 18 à 20 G sera établi. Les moniteurs patient comprennent un électrocardiographe, une pression artérielle non invasive et un oxymètre de pouls. Tous les patients seront prémédiqués avec du midazolam iv 0,01-0,03 mg kg-1.

Avant l'induction de l'anesthésie générale, l'espace paravertébral ipsilatéral à la thoracostomie sera identifié 3 cm latéralement à l'apophyse épineuse de T5-8 avec guidage par ultrasons (USG) à l'aide d'une sonde à réseau linéaire haute fréquence d'un échographe Sonosite MTurbo (MicroMaxxs système à ultrasons, Sonosite Inc, Bothell, WA). Une fois la sonde placée au niveau de l'espace intermédiaire T5-6, le sommet de l'espace paravertébral sera visualisé comme un espace hypoéchogène en forme de coin entouré par la ligne hyperéchogène de la plèvre en dessous et la membrane intercostale interne au-dessus. Une aiguille Tuohy 18 G (B. Braun, Allemagne) seront insérés dans une direction latérale à médiane en utilisant une approche dans le plan et continueront à avancer jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille pénètre dans la membrane intercostale interne.7 Un cathéter péridural 20-G (B. Braun, Allemagne) sera introduit par l'aiguille de Tuohy et avancé de 3 cm dans l'espace paravertébral. Après une aspiration douce, une dose test de 3 mL de bupivacaïne 0,25 % avec épinéphrine 5 µg mL-1 sera administrée par le cathéter. Si aucune augmentation significative de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle n'est observée, un bolus de 0,3 mL kg-1 de bupivacaïne 0,25 % avec épinéphrine (5 µg mL-1), suivi d'une perfusion paravertébrale continue de bupivacaïne 0,25 % et de fentanyl 2 µg mL -1 à 0,1 mL kg-1 h-1 en peropératoire.15

Chez tous les patients, des moniteurs standard et une entropie d'état et de réponse (SE et RE, respectivement, GE Healthcare, Helsinki, Finlande) basés sur la profondeur de l'anesthésie seront appliqués. L'artère radiale sera cathétérisée. La technique anesthésique sera standardisée chez tous les patients étudiés. Après la préoxygénation, une anesthésie générale sera induite avec du propofol 1,5-3 mg kg-1 et une perfusion ciblée (TCI) de rémifentanil à une concentration au site d'effet (Ce) de 4 ng mL-1, pour atteindre les valeurs SE inférieures à 50 et la différence entre RE et SE en dessous de 10. Du rocuronium (0,5 mg kg-1) sera administré pour faciliter l'intubation endobronchique avec un tube endobronchique à double lumière gauche et la position correcte de son extrémité sera confirmée avec un bronchoscope à fibre optique.

L'anesthésie sera maintenue avec une concentration alvéolaire minimale de 0,7 à 1,5 de sévoflurane et de rémifentanil Ce de 2 à 4 ng mL-1 pour maintenir les valeurs SE en dessous de 50, la différence entre RE et SE en dessous de 10 et la pression artérielle moyenne (PAM) et fréquence cardiaque <20 % des valeurs de base. Des incréments de rocuronium seront utilisés pour maintenir la relaxation chirurgicale.

Deux ventilations pulmonaires (TLV) seront instituées en utilisant une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 0,4 dans l'air, un volume courant (VT) de 8 mL kg-1, un rapport inspiratoire à expiratoire (I:E) de 1:2,5 et une PEP de 5 cm H2O, et la fréquence respiratoire sera ajustée pour atteindre une tension artérielle de dioxyde de carbone (PaCO2) de 4,7 à 6 kPa. Pendant la ventilation à un poumon (OLV), le poumon dépendant sera ventilé avec une FiO2 de 1,0, une VT de 6 mL kg-1 et le rapport I:E, la PEP et la fréquence respiratoire seront maintenus comme pendant la TLV. Le poumon dépendant sera sollicité toutes les 30 minutes en augmentant la pression inspiratoire à 40 cmH2O pendant 10 secondes.

Toutes les interventions chirurgicales seront effectuées par les mêmes chirurgiens qui seront en aveugle pour le groupe d'étude. La procédure VATS commencera par l'exploration de la cavité pleurale à l'aide d'une caméra vidéo thoracoscopique à 30 ° à travers une incision cutanée unique de 1,5 cm avec l'utilisation de 1 à 3 trocarts qui permettent aux instruments thoracoscopiques de déplacer le poumon.

À la fin de la chirurgie, le poumon non dépendant sera réexpansé, le rémifentanil et le sévoflurane seront interrompus après fermeture thoracique et fermeture cutanée, respectivement, et le blocage neuromusculaire résiduel sera antagonisé.

Pendant les heures de travail des premières 48 heures, les patients recevront la visite d'une infirmière en douleur aiguë et/ou d'un anesthésiste consultant, qui interrogera chaque patient sur sa satisfaction à l'égard de l'analgésie postopératoire. Après les heures d'ouverture, un anesthésiste sera disponible pour revoir la gestion de l'analgésie. Tous les patients recevront une analgésie multimodale composée de paracétamol IV régulier (1 g quatre fois par jour) et de lornoxicam IV (8 mg deux fois par jour) pour le soulagement de la douleur postopératoire.

L'accès douloureux paroxystique, défini comme une douleur EVA > 30 mm, sera traité avec un bolus de 0,1 mL kg-1 de médicament paravertébral administré par la pompe. Aucun traitement complémentaire ne sera administré si EVA douleur < 30 mm. Si après 15 minutes l'EVA de la douleur persiste à plus de 30, 0,1 mL kg-1 supplémentaire de médicament paravertébral sera administré. Si le patient a toujours une EVA de la douleur > 30 malgré l'intervention contre les accès douloureux paroxystiques, alors le patient sera connecté à l'ACP avec de la morphine intraveineuse 1 mg, avec un intervalle de verrouillage de 8 minutes et une limite maximale de 30 mg toutes les 4 heures.5