Patiëntgecontroleerd thoracaal paravertebraal blok na video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie

Onze hypothese is dat het gebruik van patiëntgecontroleerde paravertebrale blokkade (PC-PVB) na VATS geassocieerd zal zijn met lagere pijnscores en minder longdisfunctie dan continue paravertebrale blokkade (PVB).

Na het verkrijgen van de goedkeuring van de lokale ethische commissie en geïnformeerde toestemming van de patiënt, zullen 62 patiënten, in de leeftijd van 18-70 jaar, American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status II-III, die electieve VATS ondergaan met behulp van postoperatieve thoracale paravertebrale analgesie, worden opgenomen in deze prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie.

Vóór de operatie werden het geforceerde expiratoire volume in 1 s (FEV1), de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en het maximale expiratoire debiet (PEFR) gemeten. De ochtend voor de operatie krijgen de patiënten instructies over het gebruik van de PCA-pomp en een VAS. De patiënten wordt gevraagd hun ervaren pijn te beoordelen met behulp van de VAS van 0 tot 100 mm, waarbij 0 staat voor geen pijn en 100 voor de ergst denkbare pijn.

Voorafgaand aan de procedure wordt een intraveneuze toegang van 18 tot 20 G tot stand gebracht. Patiëntmonitoren omvatten elektrocardiograaf, niet-invasieve bloeddruk en pulsoximeter. Alle patiënten krijgen premedicatie met iv midazolam 0,01-0,03 mg kg-1.

Vóór de inductie van algemene anesthesie zal de paravertebrale ruimte ipsilateraal van de thoracostomie 3 cm lateraal van het processus spinosus van T5-8 worden geïdentificeerd met behulp van ultrageluidgeleiding (USG) met behulp van een hoogfrequente lineaire array-sonde van een Sonosite MTurbo-echografiemachine (MicroMaxxs ultrasoon systeem, Sonosite Inc, Bothell, WA). Nadat de sonde ter hoogte van de T5-6-tussenruimte was geplaatst, wordt de top van de paravertebrale ruimte gevisualiseerd als een wigvormige hypoechoïsche ruimte omgeven door de hyperechoïsche lijn van het borstvlies eronder en het interne intercostale membraan erboven. Een 18 G Tuohy-naald (B. Braun, Duitsland) zal worden ingebracht in een lateraal-naar-mediale richting met behulp van een benadering in het vlak en zal worden voortbewogen totdat de naaldpunt het interne intercostale membraan penetreert.7 Een 20-G epidurale katheter (B. Braun, Duitsland) worden ingebracht via de Tuohy-naald en 3 cm in de paravertebrale ruimte gebracht. Na voorzichtige aspiratie wordt een testdosis van 3 ml bupivacaïne 0,25% met epinefrine 5 µg ml-1 via de katheter toegediend. Als er geen significante stijging van de hartslag of arteriële druk wordt waargenomen, een bolus van 0,3 ml kg-1 bupivacaïne 0,25% met epinefrine (5 µg ml-1), gevolgd door continue paravertebrale infusie van bupivacaïne 0,25% en fentanyl 2 µg ml -1 bij 0,1 ml kg-1 h-1 intraoperatief.15

Bij alle patiënten zullen standaardmonitoren en toestands- en responsentropie (respectievelijk SE en RE, GE Healthcare, Helsinki, Finland) op diepte van anesthesie worden toegepast. De radiale slagader wordt gekatheteriseerd. De anesthesietechniek zal worden gestandaardiseerd bij alle bestudeerde patiënten. Na preoxygenatie zal algemene anesthesie worden geïnduceerd met propofol 1,5-3 mg kg-1 en target-gecontroleerde infusie (TCI) van remifentanil met een effect-site concentratie (Ce) van 4 ng ml-1, om de SE-waarden onder 50 te bereiken. en het verschil tussen RE en SE onder de 10. Rocuronium (0,5 mg kg-1) zal worden gegeven om de endobronchiale intubatie te vergemakkelijken met een endobronchiale buis met dubbel lumen en de juiste positie van de tip zal worden bevestigd met een fiberoptische bronchoscoop.

De anesthesie wordt gehandhaafd met een minimale alveolaire concentratie van 0,7-1,5 sevofluraan en remifentanil Ce van 2-4 ng ml-1 om de SE-waarden onder de 50 te houden, het verschil tussen RE en SE onder de 10 en de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en hartslag <20% van basislijnwaarden. Rocuronium-stappen zullen worden gebruikt om chirurgische ontspanning te behouden.

Twee longventilatie (TLV) zal worden ingesteld met een fractie ingeademde zuurstof (FiO2) van 0,4 in de lucht, ademvolume (VT) van 8 ml kg-1, inspiratoire tot expiratoire (I:E) verhouding van 1:2,5 en PEEP van 5 cm H2O en de ademhalingsfrequentie wordt aangepast om een ​​arteriële kooldioxidespanning (PaCO2) van 4,7-6 kPa te bereiken. Tijdens één-longbeademing (OLV) wordt de afhankelijke long beademd met een FiO2 van 1,0, VT van 6 ml kg-1 en de I:E-ratio, PEEP en ademhalingsfrequentie worden gehandhaafd zoals tijdens TLV. De afhankelijke long wordt met tussenpozen van 30 minuten gerekruteerd door de inspiratiedruk gedurende 10 seconden te verhogen tot 40 cmH2O.

Alle chirurgische ingrepen zullen worden uitgevoerd door dezelfde chirurgen die geblindeerd zullen zijn voor de onderzoeksgroep. De VATS-procedure begint met het verkennen van de pleuraholte met behulp van een 30° videothoracoscopische camera door een incisie van 1,5 cm in de huid met behulp van 1-3 trocars, waardoor de thoracoscopische instrumenten de long kunnen bewegen.

Aan het einde van de operatie zal de niet-afhankelijke long opnieuw worden uitgezet, de remifentanil en sevofluraan zullen worden stopgezet na respectievelijk borstsluiting en huidsluiting, en de resterende neuromusculaire blokkade zal worden geantagoneerd.

Tijdens de werkuren van de eerste 48 uur zullen de patiënten worden bezocht door een acute pijnverpleegkundige en/of een anesthesioloog, die elke patiënt zal interviewen over de tevredenheid over de postoperatieve analgesie. Na sluitingstijd is er een anesthesioloog beschikbaar om het analgesiebeheer te beoordelen. Alle patiënten krijgen multimodale analgesie bestaande uit reguliere IV paracetamol (1 g viermaal daags) en IV lornoxicam (8 mg tweemaal daags) voor postoperatieve pijnverlichting.

Doorbraakpijn, gedefinieerd als pijn VAS > 30 mm, wordt behandeld met een bolus van 0,1 ml kg-1 paravertebrale medicatie toegediend via de pomp. Er wordt geen aanvullende medicatie gegeven als de pijn VAS < 30 mm is. Als na 15 minuten de VAS-pijn langer dan 30 aanhoudt, wordt extra 0,1 ml kg-1 van de paravertebrale medicatie gegeven. Als de patiënt ondanks doorbraakpijninterventie nog steeds een pijn-VAS > 30 heeft, wordt de patiënt aangesloten op PCA met intraveneuze morfine 1 mg, met een uitsluitingsinterval van 8 minuten en een maximale limiet van 4 uur van 30 mg.5