Potilaan kontrolloima rintakehän paravertebraalinen tukos videoavusteisen torakoskooppisen leikkauksen jälkeen

Oletamme, että potilasohjatun paravertebraalisen salpauksen (PC-PVB) käyttö VATS:n jälkeen liittyy alhaisempiin kipupisteisiin ja vähemmän keuhkojen toimintahäiriöihin kuin jatkuva paravertebraalinen salpaus (PVB).

Paikallisen eettisen komitean hyväksynnän ja tietoisen potilaan suostumuksen saatuaan 62 potilasta, iältään 18-70 vuotta, American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila II-III, jotka läpikäyvät valinnaisen VATS:n käyttämällä leikkauksen jälkeistä rintakehän paravertebraalista analgesiaa, sisällytetään tähän mahdolliseen satunnaistettu, kontrolloitu, kaksoissokkotutkimus.

Ennen leikkausta mitattiin pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnissa (FEV1), pakotettu vitaalikapasiteetti (FVC) ja uloshengityksen huippuvirtausnopeus (PEFR). Leikkausta edeltävänä aamuna potilaita opastetaan PCA-pumpun ja VAS:n käytössä. Potilaita pyydetään arvioimaan kokemansa kipu VAS:n avulla välillä 0-100 mm, jolloin 0 tarkoittaa, ettei kipua ole, ja 100 edustaa pahinta kuviteltavissa olevaa kipua.

Ennen toimenpidettä luodaan 18–20 G:n suonensisäinen pääsy. Potilasmonitorit sisältävät elektrokardiografin, ei-invasiivisen verenpaineen ja pulssioksimetrin. Kaikille potilaille annetaan esilääkitys iv. midatsolaamia 0,01-0,03 mg kg-1.

Ennen yleisanestesian induktiota rintakehälle ipsilateraalinen paravertebraalinen tila tunnistetaan 3 cm lateraalisesti T5-8:n spinous-prosessiin nähden ultraääniohjauksella (USG) käyttämällä Sonosite MTurbo -ultraäänilaitteen (MicroMaxxs) korkeataajuista lineaarista anturia. ultraäänijärjestelmä, Sonosite Inc, Bothell, WA). Sen jälkeen, kun koetin on asetettu T5-6-välitilan tasolle, paravertebraalisen tilan huippu visualisoidaan kiilanmuotoisena hypoechoic-tilana, jota ympäröi keuhkopussin hyperkaikuinen viiva alapuolella ja sisäinen kylkiluiden välinen kalvo yläpuolella. 18 G Tuohy-neula (B. Braun, Saksa) työnnetään sivusuunnassa mediaaliseen suuntaan käyttämällä tasossa olevaa lähestymistapaa, ja sitä jatketaan eteenpäin, kunnes neulan kärki läpäisee sisäisen kylkiluiden välisen kalvon.7 20 G epiduraalikatetri (B. Braun, Saksa) viedään Tuohy-neulan kautta ja viedään 3 cm paravertebraaliseen tilaan. Varovaisen aspiraation jälkeen katetrin kautta annetaan testiannos 3 ml bupivakaiinia 0,25 % ja epinefriiniä 5 µg ml-1. Jos sydämen sykkeessä tai valtimopaineessa ei havaita merkittävää nousua, annetaan 0,3 ml kg-1 bupivakaiinia 0,25 % epinefriinin kanssa (5 µg ml-1), minkä jälkeen jatkuva paravertebraalinen infuusio bupivakaiinia 0,25 % ja fentanyyliä 2 µg ml -1 0,1 ml:lla kg-1 h-1 intraoperatiivisesti.15

Kaikilla potilailla sovelletaan standardimonitoreja sekä tila- ja vasteentropiaan (SE ja RE, GE Healthcare, Helsinki, Suomi) perustuvaa anestesian syvyysanestesiaa. Säteittäinen valtimo katetroidaan. Anestesiatekniikka standardoidaan kaikilla tutkituilla potilailla. Esihapetuksen jälkeen yleisanestesia indusoidaan propofolilla 1,5-3 mg kg-1 ja remifentaniilin kohdekontrolloidulla infuusiolla (TCI) vaikutuskohdan pitoisuudella (Ce) 4 ng ml-1, jotta SE-arvot saavutetaan alle 50 ja ero RE:n ja SE:n välillä alle 10. Rokuroniumia (0,5 mg kg-1) annetaan helpottamaan endobronkiaalista intubaatiota vasemman kaksionteloisella endobronkiaalisella putkella ja sen kärjen oikea asento varmistetaan kuituoptisella bronkoskoopilla.

Anestesiaa ylläpidetään 0,7-1,5 sevofluraanin ja remifentaniili Ce:n alveolaarisella vähimmäispitoisuudella 2-4 ng ml-1, jotta SE-arvot pysyvät alle 50:ssä, RE- ja SE-ero alle 10:ssä ja keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP) ja syke < 20 % perusarvoista. Rocuronium-lisäyksiä käytetään kirurgisen rentoutumisen ylläpitämiseen.

Kaksi keuhkoventilaatiota (TLV) otetaan käyttöön käyttämällä sisäänhengitetyn hapen fraktiota (FiO2) 0,4 ilmassa, hengityksen tilavuutta (VT) 8 ml kg-1, sisäänhengityksen ja uloshengityksen (I:E) suhdetta 1:2,5 ja PEEP:tä 5 cm H2O, ja hengitystiheys säädetään siten, että valtimoiden hiilidioksidijännitys (PaCO2) on 4,7-6 kPa. Yhden keuhkon ventilaation (OLV) aikana riippuvainen keuhko ventiloidaan FiO2:lla 1,0, VT:llä 6 ml kg-1 ja I:E-suhteella, PEEP:llä ja hengitystiheydellä säilytetään kuten TLV:n aikana. Riippuvainen keuhko rekrytoidaan 30 minuutin välein nostamalla sisäänhengityspaine 40 cmH2O:iin 10 sekunniksi.

Kaikki kirurgiset toimenpiteet suorittaa samat kirurgit, jotka sokennetaan tutkimusryhmää varten. VATS-menettely alkaa keuhkopussin ontelon tutkimuksella 30° videotorakoskooppisella kameralla 1,5 cm:n yksittäisen ihon viillon kautta käyttäen 1-3 troakaaria, mikä mahdollistaa torakoskooppisten instrumenttien siirtämisen keuhkoihin.

Leikkauksen lopussa riippumaton keuhko laajenee uudelleen, remifentaniilin ja sevofluraanin käyttö lopetetaan rintakehän ja ihon sulkemisen jälkeen, ja jäljellä oleva hermolihassalpaus antagonisoituu.

Ensimmäisen 48 tunnin työaikana potilaiden luona on akuuttikipuhoitaja ja/tai anestesiologi-konsultti, joka haastattelee jokaista potilasta tyytyväisyydestä leikkauksen jälkeiseen analgesiaan. Tuntien jälkeen anestesian rekisteröijä on käytettävissä tarkastelemaan analgesian hoitoa. Kaikki potilaat saavat multimodaalista analgesiaa, joka koostuu tavallisesta IV parasetamolista (1 g neljä kertaa päivässä) ja IV lornoksikaamista (8 mg kahdesti päivässä) leikkauksen jälkeisen kivun lievitykseen.

Läpäisykipua, joka määritellään kivuksi VAS > 30 mm, hoidetaan pumpun kautta annettavalla paravertebraalilääkityksen boluksella, jonka määrä on 0,1 ml kg-1. Lisälääkitystä ei anneta, jos kipu VAS < 30 mm. Jos 15 minuutin kuluttua kipu VAS jatkuu yli 30, annetaan lisäksi 0,1 ml kg-1 paravertebraalista lääkettä. Jos potilaalla on edelleen kipu VAS > 30 läpilyöntikivun interventiosta huolimatta, potilas liitetään PCA:han suonensisäisellä morfiinilla 1 mg 8 minuutin lukitusvälillä ja 4 tunnin enimmäisraja 30 mg.5