Patientkontrollerad thorax paravertebral blockering efter videoassisterad thorakoskopisk kirurgi

Vi antar att användningen av patientkontrollerad paravertebral blockad (PC-PVB) efter VATS kommer att vara associerad med lägre smärtpoäng och mindre pulmonell dysfunktion än kontinuerlig paravertebral blockad (PVB).

Efter att ha erhållit den lokala etiska kommitténs godkännande och informerat patientsamtycke, kommer 62 patienter, i åldern 18-70 år, American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status II-III, som genomgår elektiv VATS med postoperativ thorax paravertebral analgesi att inkluderas i denna prospektiva, randomiserad, kontrollerad, dubbelblind studie.

Före operation mättes forcerad utandningsvolym på 1 s (FEV1), forcerad vitalkapacitet (FVC) och toppexspiratorisk flödeshastighet (PEFR). På morgonen före operationen kommer patienterna att instrueras i användningen av PCA-pumpen och en VAS. Patienterna kommer att bli ombedda att bedöma sin upplevda smärta med VAS från 0 till 100 mm där 0 representerar ingen smärta och 100 representerar den värsta tänkbara smärtan.

Före proceduren kommer en 18 till 20 G intravenös tillgång att fastställas. Patientmonitorer inkluderar elektrokardiograf, icke-invasivt blodtryck och pulsoximeter. Alla patienter kommer att premedicineras med iv midazolam 0,01-0,03 mg kg-1.

Innan induktion av allmän anestesi kommer det paravertebrala utrymmet ipsilateralt till toracostomi att identifieras 3 cm lateralt om den spinösa processen av T5-8 med ultraljudsvägledning (USG) med hjälp av en högfrekvent linjär array-sond från en Sonosite MTurbo ultraljudsmaskin (MicroMaxxs) ultraljudssystem, Sonosite Inc, Bothell, WA). Efter att sonden placerats i nivå med T5-6-mellanrummet, kommer spetsen av det paravertebrala utrymmet att visualiseras som ett kilformat hypoechoiskt utrymme omgivet av den hyperekoiska linjen i lungsäcken nedanför och det inre interkostala membranet ovanför. En 18 G Tuohy-nål (B. Braun, Tyskland) kommer att föras in i en lateral-till-medial riktning med en in-plane approach och kommer att hållas framåt tills nålspetsen penetrerar det inre interkostala membranet.7 En 20-G epiduralkateter (B. Braun, Tyskland) kommer att introduceras genom Tuohy-nålen och föras 3 cm in i det paravertebrala utrymmet. Efter försiktig aspiration kommer en testdos på 3 mL bupivakain 0,25 % med adrenalin 5 µg mL-1 att administreras genom katetern. Om ingen signifikant ökning av hjärtfrekvens eller artärtryck observeras, en bolus på 0,3 mL kg-1 bupivakain 0,25 % med epinefrin (5 µg mL-1), följt av kontinuerlig paravertebral infusion av bupivakain 0,25 % och fentanyl 2 µg mL -1 vid 0,1 mL kg-1 h-1 intraoperativt.15

Hos alla patienter kommer standardmonitorer och tillstånds- och responsentropi (SE respektive RE, GE Healthcare, Helsingfors, Finland) baserad på anestesidjup att tillämpas. Den radiella artären kommer att kateteriseras. Anestesiteknik kommer att standardiseras hos alla studerade patienter. Efter försyresättning induceras generell anestesi med propofol 1,5-3 mg kg-1 och målkontrollerad infusion (TCI) av remifentanil vid en effektställekoncentration (Ce) på 4 ng mL-1 för att uppnå SE-värdena under 50 och skillnaden mellan RE och SE under 10. Rocuronium (0,5 mg kg-1) kommer att ges för att underlätta endobronkial intubation med en endobronkial tub med vänster dubbellumen och den korrekta placeringen av dess spets kommer att bekräftas med ett fiberoptiskt bronkoskop.

Anestesin kommer att upprätthållas med 0,7-1,5 lägsta alveolarkoncentration av sevofluran och remifentanil Ce på 2-4 ng mL-1 för att bibehålla SE-värdena under 50, skillnaden mellan RE och SE under 10 och det genomsnittliga arteriella blodtrycket (MAP) och hjärtfrekvens <20 % av baslinjevärdena. Rocuronium-ökningar kommer att användas för att upprätthålla kirurgisk avslappning.

Tvålungventilation (TLV) kommer att inledas med en fraktion av inandat syre (FiO2) på 0,4 i luft, tidalvolym (VT) på 8 mL kg-1, förhållande mellan inandning och utandning (I:E) på 1:2,5 och PEEP på 5 cm H2O, och andningsfrekvensen kommer att justeras för att uppnå en arteriell koldioxidspänning (PaCO2) på 4,7-6 kPa. Under en-lungventilation (OLV) kommer den beroende lungan att ventileras med ett FiO2 på 1,0, VT på 6 mL kg-1 och I: E-förhållande, PEEP och andningsfrekvens kommer att bibehållas som under TLV. Den beroende lungan kommer att rekryteras med 30 minuters intervall genom att öka inandningstrycket till 40 cmH2O under 10 sekunder.

Alla kirurgiska ingrepp kommer att utföras av samma kirurger som kommer att bli blinda för studiegruppen. VATS-proceduren kommer att börja med utforskning av pleurahålan med en 30° video-torakoskopisk kamera genom 1,5 cm enkel hudincision med användning av 1-3 trokarer som gör det möjligt för de torakoskopiska instrumenten att flytta lungan.

I slutet av operationen kommer den icke-beroende lungan att återexpanderas, remifentanil och sevofluran kommer att avbrytas efter brösttillslutning respektive hudtillslutning, och den kvarvarande neuromuskulära blockaden kommer att motverkas.

Under de första 48 timmarnas arbetstid kommer patienterna att få besök av en akut smärtsjuksköterska och/eller en konsulterande anestesiläkare, som intervjuar varje patient angående tillfredsställelse med postoperativ analgesi. Efter timmar kommer en anestesiregistrator att vara tillgänglig för att granska smärtlindringshanteringen. Alla patienter kommer att få multimodal analgesi bestående av vanlig IV paracetamol (1 g fyra gånger om dagen) och IV lornoxikam (8 mg två gånger om dagen) för postoperativ smärtlindring.

Genombrottssmärta, definierad som smärta VAS > 30 mm, kommer att behandlas med en bolus på 0,1 mL kg-1 paravertebral medicin administrerad genom pumpen. Ingen ytterligare medicin ges om smärtan VAS < 30 mm. Om efter 15 minuter smärta VAS kvarstår mer än 30, kommer ytterligare 0,1 ml kg-1 av den paravertebrala medicinen att ges. Om patienten fortfarande har en smärt-VAS > 30 trots genombrottssmärtintervention, kommer patienten att kopplas till PCA med intravenöst morfin 1 mg, med ett lockoutintervall på 8 minuter och en maximal 4-timmarsgräns på 30 mg.5