Patientkontrolleret thorax paravertebral blokering efter videoassisteret thorakoskopisk kirurgi

Vi antager, at brugen af ​​patientstyret paravertebral blokade (PC-PVB) efter VATS vil være forbundet med lavere smertescore og mindre pulmonal dysfunktion end kontinuerlig paravertebral blokade (PVB).

Efter opnåelse af den lokale etiske komités godkendelse og informeret patientsamtykke, vil 62 patienter i alderen 18-70 år, American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status II-III, der gennemgår elektiv VATS ved hjælp af postoperativ thorax paravertebral analgesi, blive inkluderet i denne prospektive, randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindet studie.

Før operation blev forceret udåndingsvolumen på 1 s (FEV1), forceret vitalkapacitet (FVC) og peak ekspiratorisk flowhastighed (PEFR) målt. Om morgenen før operationen vil patienterne blive instrueret i brugen af ​​PCA-pumpen og en VAS. Patienterne vil blive bedt om at vurdere deres oplevede smerte ved hjælp af VAS fra 0 til 100 mm, hvor 0 repræsenterer ingen smerte og 100 repræsenterer den værst tænkelige smerte.

Forud for proceduren vil der blive etableret en 18 til 20 G intravenøs adgang. Patientmonitorer inkluderer elektrokardiograf, ikke-invasivt blodtryk og pulsoximeter. Alle patienter vil blive præmedicineret med iv midazolam 0,01-0,03 mg kg-1.

Før induktion af generel anæstesi vil det paravertebrale rum ipsilateralt til thoracostomi blive identificeret 3 cm lateralt for den spinøse proces af T5-8 med ultralydsvejledning (USG) ved hjælp af en højfrekvent lineær array-probe fra en Sonosite MTurbo ultralydsmaskine (MicroMaxxs) ultralydssystem, Sonosite Inc, Bothell, WA). Efter at sonden blev placeret på niveau med T5-6-mellemrummet, vil spidsen af ​​det paravertebrale rum blive visualiseret som et kileformet hypoekkoisk rum omgivet af den hyperekkoiske linje i lungehinden nedenfor og den indre interkostale membran ovenfor. En 18 G Tuohy nål (B. Braun, Tyskland) vil blive indsat i en lateral-til-medial retning ved hjælp af en in-plane tilgang og vil blive holdt fremad, indtil nålespidsen trænger ind i den indre interkostale membran.7 Et 20-G epiduralkateter (B. Braun, Tyskland) introduceres gennem Tuohy-nålen og føres 3 cm ind i det paravertebrale rum. Efter forsigtig aspiration vil en testdosis på 3 mL bupivacain 0,25% med adrenalin 5 µg mL-1 blive administreret gennem kateteret. Hvis der ikke observeres nogen signifikant stigning i hjertefrekvens eller arterielt tryk, en bolus på 0,3 mL kg-1 bupivacain 0,25% med epinephrin (5 µg mL-1), efterfulgt af kontinuerlig paravertebral infusion af bupivacain 0,25% og fentanyl 2 µg mL -1 ved 0,1 mL kg-1 h-1 intraoperativt.15

Hos alle patienter vil der blive anvendt standardmonitorer og tilstands- og responsentropi (henholdsvis SE og RE, GE Healthcare, Helsinki, Finland) baseret på anæstesidybde. Den radiale arterie vil blive kateteriseret. Anæstesiteknik vil blive standardiseret hos alle undersøgte patienter. Efter præoxygenering vil generel anæstesi blive induceret med propofol 1,5-3 mg kg-1 og målstyret infusion (TCI) af remifentanil ved en effektstedskoncentration (Ce) på 4 ng ml-1 for at opnå SE-værdierne under 50 og forskellen mellem RE og SE under 10. Rocuronium (0,5 mg kg-1) vil blive givet for at lette den endobronchiale intubation med en endobronchial tube med venstre dobbelt lumen, og den korrekte position af dets spids vil blive bekræftet med et fiberoptisk bronkoskop.

Anæstesi vil blive opretholdt med 0,7-1,5 minimum alveolær koncentration af sevofluran og remifentanil Ce på 2-4 ng mL-1 for at holde SE-værdierne under 50, forskellen mellem RE og SE under 10 og det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) og hjertefrekvens <20 % af basislinjeværdier. Rocuronium-stigninger vil blive brugt til at opretholde kirurgisk afslapning.

To lungeventilation (TLV) vil blive påbegyndt med en fraktion af indåndet oxygen (FiO2) på 0,4 i luft, tidalvolumen (VT) på 8 mL kg-1, inspiratorisk til eksspiratorisk (I:E) forhold på 1:2,5 og PEEP på 5 cm H2O, og respirationsfrekvensen vil blive justeret for at opnå en arteriel kuldioxidspænding (PaCO2) på 4,7-6 kPa. Under en-lungeventilation (OLV) vil den afhængige lunge blive ventileret med en FiO2 på 1,0, VT på 6 mL kg-1 og I: E ratio, PEEP og respirationsfrekvens vil blive opretholdt som under TLV. Den afhængige lunge vil blive rekrutteret med 30-minutters intervaller ved at øge det inspiratoriske tryk til 40 cmH2O i 10 sekunder.

Alle kirurgiske indgreb vil blive udført af de samme kirurger, som vil blive blindet for undersøgelsesgruppen. VATS-proceduren vil begynde med udforskning af pleurahulen ved hjælp af et 30° video thorakoskopisk kamera gennem 1,5 cm enkelt hudsnit med brug af 1-3 trokarer, som gør det muligt for de thorakoskopiske instrumenter at bevæge lungen.

Ved afslutningen af ​​operationen vil den uafhængige lunge blive re-ekspanderet, remifentanil og sevofluran vil blive seponeret efter henholdsvis brystlukning og hudlukning, og den resterende neuromuskulære blokade vil blive antagoniseret.

I arbejdstiden af ​​de første 48 timer vil patienterne få besøg af en akut smertesygeplejerske og/eller en anæstesilæge, som vil interviewe hver enkelt patient vedrørende tilfredshed med postoperativ analgesi. Efter timerne vil en anæstesiregistrator være tilgængelig for at gennemgå smertestillende behandling. Alle patienter vil modtage multimodal analgesi bestående af almindelig IV paracetamol (1 g fire gange dagligt) og IV lornoxicam (8 mg to gange dagligt) til postoperativ smertelindring.

Gennembrudssmerter, defineret som smerte VAS > 30 mm, vil blive behandlet med en bolus på 0,1 ml kg-1 paravertebral medicin administreret gennem pumpen. Der gives ikke yderligere medicin, hvis smerten VAS < 30 mm. Hvis smerter VAS efter 15 minutter vedvarer mere end 30, vil der blive givet yderligere 0,1 mL kg-1 af den paravertebrale medicin. Hvis patienten stadig har en smerte VAS > 30 trods gennembrudssmerteintervention, så vil patienten blive tilsluttet PCA med intravenøs morfin 1 mg, med et lockout-interval på 8 minutter og en maksimal 4-timers grænse på 30 mg.5