Kontrolowana przez pacjenta blokada przykręgosłupowa klatki piersiowej po operacji torakoskopowej wspomaganej wideo

Stawiamy hipotezę, że stosowanie kontrolowanej przez pacjenta blokady przykręgowej (PC-PVB) po VATS będzie związane z niższymi punktami bólu i mniejszą dysfunkcją płuc niż ciągła blokada przykręgowa (PVB).

Po uzyskaniu zgody Lokalnej Komisji Etyki i świadomej zgody pacjentów, 62 pacjentów w wieku 18-70 lat, stan fizyczny II-III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), poddawanych planowym VATS z zastosowaniem pooperacyjnej analgezji przykręgosłupowej klatki piersiowej, zostanie włączonych do tego prospektywnego badania, randomizowane, kontrolowane, podwójnie ślepe badanie.

Przed operacją mierzono natężoną objętość wydechową w ciągu 1 s (FEV1), natężoną pojemność życiową (FVC) oraz szczytową szybkość przepływu wydechowego (PEFR). Rano przed operacją pacjenci zostaną poinstruowani, jak korzystać z pompy PCA i VAS. Pacjenci zostaną poproszeni o ocenę odczuwanego bólu za pomocą VAS od 0 do 100 mm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 100 oznacza najgorszy możliwy do wyobrażenia ból.

Przed zabiegiem zostanie założony dostęp dożylny 18 do 20 G. Monitory pacjenta obejmują elektrokardiograf, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i pulsoksymetr. Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację iv midazolamem 0,01-0,03 mg kg-1.

Przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego przestrzeń przykręgowa po tej samej stronie torakostomii zostanie zidentyfikowana 3 cm w bok od wyrostka kolczystego T5-8 pod kontrolą ultrasonografii (USG) przy użyciu sondy liniowej o wysokiej częstotliwości ultrasonografu Sonosite MTurbo (MicroMaxxs system ultradźwiękowy, Sonosite Inc, Bothell, WA). Po umieszczeniu sondy na poziomie przestrzeni międzykręgowej T5-6 wierzchołek przestrzeni przykręgowej będzie uwidoczniony jako klinowata hipoechogeniczna przestrzeń otoczona hiperechogeniczną linią opłucnej poniżej i wewnętrzną błoną międzyżebrową powyżej. Igła Tuohy 18 G (B. Braun, Niemcy) zostanie wprowadzona w kierunku od bocznego do przyśrodkowego przy użyciu podejścia w płaszczyźnie i będzie wprowadzana do momentu, aż końcówka igły przebije wewnętrzną błonę międzyżebrową.7 Cewnik zewnątrzoponowy 20-G (B. Braun, Niemcy) zostanie wprowadzony przez igłę Tuohy i przesunięty o 3 cm w przestrzeń przykręgową. Po delikatnej aspiracji przez cewnik zostanie podana próbna dawka 3 ml bupiwakainy 0,25% z epinefryną 5 µg mL-1. Jeśli nie obserwuje się istotnego wzrostu częstości akcji serca lub ciśnienia tętniczego, należy podać bolus 0,3 ml kg-1 bupiwakainy 0,25% z epinefryną (5 µg ml-1), a następnie ciągły wlew okołokręgowy bupiwakainy 0,25% i fentanylu 2 µg ml-1 -1 przy 0,1 ml kg-1 h-1 śródoperacyjnie.15

U wszystkich pacjentów zostaną zastosowane standardowe monitory oraz entropia stanu i odpowiedzi (odpowiednio SE i RE, GE Healthcare, Helsinki, Finlandia) na podstawie głębokości znieczulenia. Tętnica promieniowa zostanie zacewnikowana. U wszystkich badanych pacjentów zostanie wystandaryzowana technika znieczulenia. Po preoksygenacji znieczulenie ogólne zostanie wywołane propofolem 1,5-3 mg kg-1 i kontrolowanym wlewem (TCI) remifentanylu w stężeniu w miejscu działania (Ce) 4 ng mL-1, aby uzyskać wartości SE poniżej 50 a różnica między RE i SE poniżej 10. Rokuronium (0,5 mg kg-1) zostanie podane w celu ułatwienia intubacji dooskrzelowej rurką dooskrzelową lewostronną o podwójnym świetle, a prawidłowe położenie jej końcówki zostanie potwierdzone bronchoskopem światłowodowym.

Znieczulenie będzie utrzymywane przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym sewofluranu i remifentanylu Ce 0,7-1,5, wynoszącym 2-4 ng mL-1, aby utrzymać wartości SE poniżej 50, różnicę między RE i SE poniżej 10 oraz średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i częstość akcji serca <20% wartości wyjściowych. W celu utrzymania relaksacji chirurgicznej zostaną użyte przyrosty rokuronium.

Wentylacja dwóch płuc (TLV) zostanie wdrożona przy użyciu frakcji wdychanego tlenu (FiO2) 0,4 w powietrzu, objętości oddechowej (VT) 8 ml kg-1, stosunku wdechu do wydechu (I:E) 1:2,5 i PEEP 5 cm H2O, a częstość oddechów zostanie dostosowana w celu uzyskania ciśnienia tętniczego dwutlenku węgla (PaCO2) na poziomie 4,7-6 kPa. Podczas wentylacji jednym płucem (OLV) płuco zależne będzie wentylowane FiO2 1,0, VT 6 ml kg-1, a stosunek I:E, PEEP i częstość oddechów będą utrzymywane jak podczas TLV. Zależne płuco będzie rekrutowane w odstępach 30-minutowych poprzez zwiększanie ciśnienia wdechowego do 40 cmH2O przez 10 sekund.

Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą wykonywane przez tych samych chirurgów, którzy zostaną zaślepieni dla grupy badanej. Procedura VATS rozpocznie się od eksploracji jamy opłucnej kamerą wideotorakoskopową 30° poprzez pojedyncze nacięcie skóry o długości 1,5 cm z użyciem 1-3 trokarów, co umożliwia przesunięcie płuca instrumentami torakoskopowymi.

Pod koniec operacji dochodzi do ponownego rozprężenia niezależnego płuca, odstawienia remifentanylu i sewofluranu odpowiednio po zamknięciu klatki piersiowej i skóry, a resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana.

W godzinach pracy przez pierwsze 48 godzin pacjenci będą odwiedzani przez pielęgniarkę ostrych bólów i/lub konsultanta anestezjologa, który przeprowadzi z każdym pacjentem wywiad pod kątem satysfakcji z analgezji pooperacyjnej. Po godzinach dostępny będzie rejestrator anestezjologiczny, który dokona przeglądu zarządzania analgezją. Wszyscy pacjenci otrzymają multimodalny środek przeciwbólowy składający się z paracetamolu podawanego regularnie dożylnie (1 g cztery razy dziennie) i dożylnie lornoksykamu (8 mg dwa razy dziennie) w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego.

Ból przebijający, definiowany jako ból VAS > 30 mm, będzie leczony bolusem 0,1 ml kg-1 leku przykręgosłupowego podawanego przez pompę. Żadne dodatkowe leki nie zostaną podane, jeśli ból VAS < 30 mm. Jeśli po 15 minutach ból VAS utrzymuje się powyżej 30, podaje się dodatkowo 0,1 ml kg-1 leku przykręgosłupowego. Jeśli mimo interwencji przeciwbólowej pacjent nadal odczuwa ból w skali VAS > 30, wówczas zostanie podłączony do PCA z dożylną 1 mg morfiny, z przerwą blokującą wynoszącą 8 minut i maksymalnym 4-godzinnym limitem wynoszącym 30 mg.5