电视胸腔镜手术后患者自控的胸椎旁阻滞

我们假设在 VATS 后使用患者自控椎旁阻滞 (PC-PVB) 与持续性椎旁阻滞 (PVB) 相比疼痛评分较低且肺功能障碍较少。

在获得当地伦理委员会的批准和知情的患者同意后，62 名年龄在 18 -70 岁、美国麻醉师协会 (ASA) 身体状况 II-III、使用术后胸椎旁椎镇痛进行选择性 VATS 的患者将被纳入本前瞻性研究，随机、对照、双盲研究。

术前测量第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）和最大呼气流速（PEFR）。 在手术前一天早上，将指导患者使用 PCA 泵和 VAS。 将要求患者使用 VAS 从 0 到 100 毫米对他们经历的疼痛进行评分，其中 0 代表没有疼痛，100 代表可以想象到的最严重的疼痛。

在手术之前，将建立 18 至 20 G 的静脉通路。 病人监护仪包括心电图仪、无创血压仪和脉搏血氧仪。 所有患者都将预先接受静脉注射咪达唑仑 0.01-0.03 毫克·公斤-1。

在全身麻醉诱导前，使用 Sonosite MTurbo 超声机 (MicroMaxxs) 的高频线阵探头在超声引导下 (USG) 在 T5-8 棘突外侧 3 cm 处确定开胸术同侧的椎旁间隙超声系统，Sonosite Inc, Bothell, WA)。 将探头放置在 T5-6 间隙水平后，椎旁间隙的顶点将被可视化为楔形低回声空间，被下方胸膜的高回声线和上方的肋间内膜包围。 一根 18 G Tuohy 针 (B. Braun, Germany）将使用平面入路从外侧到内侧的方向插入，并保持前进直到针尖穿透内部肋间膜。 7 一根 20-G 硬膜外导管 (B. Braun, Germany) 将通过 Tuohy 针头进入椎旁间隙 3 厘米。 轻柔吸入后，将通过导管注入 3 mL 布比卡因 0.25% 和肾上腺素 5 µg mL-1 的测试剂量。 如果未观察到心率或动脉压显着升高，推注 0.3 mL kg-1 布比卡因 0.25% 和肾上腺素 (5 µg mL-1)，然后连续椎旁输注 0.25% 布比卡因和芬太尼 2 µg mL -1 0.1 mL kg-1 h-1 术中.15

在所有患者中，将应用基于标准监测器以及状态和响应熵（分别为 SE 和 RE，GE Healthcare，Helsinki，Finland）的麻醉深度。 桡动脉将被插入导管。 所有研究患者的麻醉技术都将标准化。 预吸氧后，全身麻醉诱导使用异丙酚 1.5-3 mg kg-1 和瑞芬太尼靶控输注 (TCI)，效应部位浓度 (Ce) 为 4 ng mL-1，以达到 SE 值低于 50 RE 和 SE 之间的差异小于 10。 将给予罗库溴铵 (0.5 mg kg-1) 以促进使用左双腔支气管内管进行支气管内插管，并使用纤维支气管镜确认其尖端的正确位置。

麻醉将维持在 0.7-1.5 最低肺泡浓度的七氟烷和瑞芬太尼 Ce 2-4 ng mL-1 以维持 SE 值低于 50，RE 和 SE 之间的差异低于 10 以及平均动脉血压 (MAP) 和心率 < 基线值的 20%。 罗库溴铵增量将用于维持手术松弛。

两次肺通气 (TLV) 将使用空气中 0.4 的吸入氧分率 (FiO2)、8 mL kg-1 的潮气量 (VT)、1:2.5 的吸气与呼气 (I:E) 比率和 PEEP 进行。 5 cm H2O，并调整呼吸频率以达到 4.7-6 kPa 的动脉二氧化碳分压 (PaCO2)。 在单肺通气 (OLV) 期间，依赖肺将以 1.0 的 FiO2、6 mL kg-1 的 VT 和 I:E 比率、PEEP 和呼吸频率进行通气，将保持与 TLV 期间相同。 通过将吸气压力增加至 40 cmH2O 并保持 10 秒，以 30 分钟的间隔对依赖肺进行复张。

所有外科手术将由对研究组不知情的同一外科医生进行。 VATS 程序将首先使用 30° 视频胸腔镜摄像机通过 1.5 厘米的单个皮肤切口探查胸膜腔，并使用 1-3 个套管针，使胸腔镜仪器能够移动肺部。

手术结束时，再次扩张非依赖性肺，分别在胸腔闭合和皮肤闭合后停用瑞芬太尼和七氟烷，并拮抗残余的神经肌肉阻滞。

在最初 48 小时的工作时间内，急痛护士和/或顾问麻醉师将拜访患者，他们将与每位患者就术后镇痛的满意度进行面谈。 几个小时后，麻醉登记员将可以审查镇痛管理。 所有患者都将接受多模式镇痛，包括常规静脉注射扑热息痛（1 克，每天四次）和静脉注射氯诺昔康（8 毫克，每天两次），以缓解术后疼痛。

突破性疼痛定义为 VAS > 30 mm 的疼痛，将通过泵给予 0.1 mL kg-1 的椎旁药物推注进行治疗。 如果疼痛 VAS < 30 mm，则不会给予额外的药物治疗。 如果 15 分钟后疼痛 VAS 持续大于 30，将额外给予 0.1 mL kg-1 的椎旁药物。 如果尽管进行了突破性疼痛干预，患者仍然有疼痛 VAS > 30，那么患者将通过静脉注射吗啡 1 mg 连接到 PCA，锁定间隔为 8 分钟，最多 4 小时限制为 30 mg.5