Контролируемая пациентом торакальная паравертебральная блокада после видеоторакоскопической хирургии

Мы предполагаем, что использование контролируемой пациентом паравертебральной блокады (PC-PVB) после VATS будет связано с более низкими показателями боли и меньшей легочной дисфункцией, чем непрерывная паравертебральная блокада (PVB).

После получения одобрения Локального этического комитета и информированного согласия пациента в эту перспективу будут включены 62 пациента в возрасте от 18 до 70 лет, Американское общество анестезиологов (ASA), физическое состояние II-III, которым предстоит плановая ВАТС с использованием послеоперационной торакальной паравертебральной анальгезии. рандомизированное, контролируемое, двойное слепое исследование.

Перед операцией измеряли объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковую скорость выдоха (ПСВ). Утром перед операцией пациенты будут проинструктированы об использовании помпы АКП и ВАШ. Пациентов попросят оценить свою испытанную боль с помощью ВАШ от 0 до 100 мм, где 0 означает отсутствие боли, а 100 — самую сильную вообразимую боль.

Перед процедурой будет установлен внутривенный доступ от 18 до 20 G. Мониторы пациента включают электрокардиограф, неинвазивный датчик артериального давления и пульсоксиметр. Всем пациентам будет проведена премедикация мидазоламом 0,01-0,03 в/в. мг кг-1.

Перед индукцией общей анестезии паравертебральное пространство ипсилатерально от торакостомии будет определено на 3 см латеральнее остистого отростка Т5-8 под ультразвуковым контролем (УЗИ) с использованием высокочастотного линейного датчика ультразвукового аппарата Sonosite MTurbo (MicroMaxxs). ультразвуковая система, Sonosite Inc, Bothell, WA). После размещения зонда на уровне межреберья Т5-6 вершина паравертебрального пространства будет визуализироваться как клиновидное гипоэхогенное пространство, окруженное гиперэхогенной линией плевры снизу и внутренней межреберной мембраной сверху. Игла Туохи 18G (B. Браун, Германия) будет вводиться в латерально-медиальном направлении с использованием плоскостного подхода и будет продолжаться до тех пор, пока кончик иглы не проникнет во внутреннюю межреберную мембрану. Эпидуральный катетер 20G (B. Браун, Германия) будет вводиться через иглу Туохи и продвигаться на 3 см в паравертебральное пространство. После осторожной аспирации через катетер будет введена тестовая доза 3 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 5 мкг/мл. Если не будет наблюдаться значительного увеличения частоты сердечных сокращений или артериального давления, болюсно 0,3 мл кг-1 бупивакаина 0,25% с адреналином (5 мкг мл-1) с последующей непрерывной паравертебральной инфузией бупивакаина 0,25% и фентанила 2 мкг мл -1 при 0,1 мл кг-1 ч-1 интраоперационно.15

У всех пациентов будут применяться стандартные мониторы и энтропия состояния и реакции (SE и RE, соответственно, GE Healthcare, Хельсинки, Финляндия) на основе глубины анестезии. Лучевая артерия будет катетеризирована. Техника анестезии будет стандартизирована у всех исследуемых пациентов. После преоксигенации общую анестезию индуцируют пропофолом в дозе 1,5–3 мг/кг и контролируемой инфузией (TCI) ремифентанила с концентрацией в месте действия (Ce) 4 нг/мл для достижения значений SE ниже 50. и разница между RE и SE ниже 10. Для облегчения эндобронхиальной интубации левой двухпросветной эндобронхиальной трубкой будет введен рокуроний (0,5 мг кг-1), а правильное положение ее кончика будет подтверждено с помощью фиброоптического бронхоскопа.

Анестезия будет поддерживаться минимальной альвеолярной концентрацией севофлурана 0,7-1,5 и ремифентанилом Ce 2-4 нг/мл для поддержания значений SE ниже 50, разницы между RE и SE ниже 10 и среднего артериального давления (САД) и частота сердечных сокращений <20% от исходных значений. Инкременты рокурония будут использоваться для поддержания хирургической релаксации.

Будет организована двухлегочная вентиляция (TLV) с использованием фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,4 в воздухе, дыхательного объема (VT) 8 мл кг-1, соотношения вдоха к выдоху (I:E) 1:2,5 и ПДКВ 1:2,5. 5 см вод. ст., а частоту дыхания регулируют для достижения давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) 4,7–6 кПа. Во время однолегочной вентиляции (OLV) зависимое легкое будет вентилироваться с FiO2 1,0, VT 6 мл кг-1, а соотношение I:E, PEEP и частота дыхания будут поддерживаться, как и при TLV. Зависимое легкое будет рекрутироваться с 30-минутными интервалами путем увеличения давления вдоха до 40 см H2O в течение 10 секунд.

Все хирургические процедуры будут выполняться одними и теми же хирургами, которые будут слепы для исследуемой группы. Процедура VATS начнется с исследования плевральной полости с помощью 30-градусной видеоторакоскопической камеры через одиночный разрез кожи длиной 1,5 см с использованием 1-3 троакаров, что позволяет торакоскопическим инструментам перемещать легкое.

В конце операции независимое легкое будет повторно расширено, прием ремифентанила и севофлюрана будет прекращен после ушивания грудной клетки и кожи соответственно, а остаточная нервно-мышечная блокада будет устранена.

В рабочее время первых 48 часов пациентов посетит медсестра по неотложной помощи и/или консультант-анестезиолог, которые проведут опрос каждого пациента относительно удовлетворенности послеоперационным обезболиванием. В нерабочее время регистратор анестезии будет доступен для проверки управления обезболиванием. Все пациенты будут получать мультимодальную анальгезию, состоящую из обычного в/в парацетамола (1 г четыре раза в день) и в/в лорноксикама (8 мг два раза в день) для послеоперационного обезболивания.

Прорывная боль, определяемая как боль по ВАШ > 30 мм, купируется болюсным введением 0,1 мл/кг паравертебрального препарата через помпу. Дополнительные лекарства не назначаются, если боль по ВАШ < 30 мм. Если через 15 минут боль по ВАШ сохраняется выше 30, дополнительно вводят 0,1 мл/кг паравертебрального препарата. Если у пациента все еще сохраняется боль по ВАШ > 30, несмотря на прорывное обезболивающее вмешательство, то пациенту будет подключена АКП с внутривенным введением морфина в дозе 1 мг с интервалом блокировки 8 минут и максимальным 4-часовым лимитом 30 мг.5